FORMULÁRIO

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO (INTERCÂMBIO)

SOLICITANTE: _________________________________________________________________________________

CLIENTE ATENDIDO: ___________________________________________________________________________

CÓDIGO DO CARTÃO: 0088._______________________________E-MAIL: ________________________________

FONE RESIDÊNCIA: (____) ____________________FONE CELULAR/WHATSAPP: (_____) ___________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL (COMPLETO): ___________________________________________________________

PROTOCOLO DE CONTATO PRÉVIO COM A OPERADORA: 303976_____________________________________

SOLICITAÇÃO:

 Consulta Médica  Exames  Anestesista  Transporte  Honorário médico

 Atendimento com terapeutas não médicos (Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta
Ocupacional, Fisioterapeuta, Nutricionista, entre outros)

 Internação ou despesas ambulatoriais e cirúrgicas (eletiva/urgência/emergência)

 Outros.

JUSTIFICAR O MOTIVO DO ATENDIMENTO PARTICULAR:

DATA ______/______/______ ____________________________________________

ASSINATURA

DADOS BANCÁRIOS PARA A EFETIVAÇÃO DO REEMBOLSO

Dados bancários do beneficiário: ______________________________CPF _______. ________. _______

Nome do Banco: ______________________________ Nº da agência: ________________-_____
Nº da conta: ( ) corrente _______________-_____ ( ) poupança _________________-_____
NOS CASOS DE CONTA/ AGÊNCIA/ POUPANÇA QUE TIVEREM DÍGITO, FAVOR INFORMAR
OBRIGATORIAMENTE NESTE FORMULÁRIO PARA QUE NÃO OCORRA DEVOLUÇÃO BANCÁRIA.
1) Para o beneficiário filho menor de idade, os dados bancários devem ser do beneficiário titular ou
contratante do plano.
2) O reembolso será feito em nome do beneficiário participante do plano de saúde ou do (a) cônjuge.
** ANEXAR DOCUMENTO QUE COMPROVE GRAU DE PARENTESCO. **

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 FORMULÁRIO
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO (INTERCÂMBIO)

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

Senhor (a) beneficiário (a),
Para análise e processamento do seu pedido de reembolso de despesas, conforme
Resolução Normativa 566 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Vossa
Senhoria deve apresentar integralmente os documentos dispostos em seu contrato
abaixo elencados.
Em caso de deferimento do seu pedido, a Operadora terá o prazo de 30 (trinta) dias
para efetivar o reembolso a contar da entrega de todos os documentos completos
requeridos.
Informamos a seguir a relação de documentos os quais devem ser entregues por Vossa
Senhoria para análise do seu pedido de reembolso:
1. Número do protocolo de contato prévio com a Operadora;

2. Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;

3. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do

tratamento com justificativas dos procedimentos realizados, data do atendimento e,
quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;

4. Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por

unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;

5. Recibos individualizados de honorários de médicos assistentes, auxiliares e outros,

discriminando funções e o evento a que se referem todos devidamente carimbados e
assinados pelo profissional executante;

6. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e

terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

Na oportunidade, informamos que de acordo com o inciso VI, do artigo 12 da Lei federal
nº. 9.656/1998 o reembolso será devido na hipótese de urgência e/ou emergência em
que não for possível utilizar a rede credenciada. Nessas situações, o reembolso limita-
se ao valor acordado entre a Operadora e seus prestadores.
O reembolso também é devido na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante
ou não da rede assistencial nos municípios pertencentes à área geográfica de
abrangência e à área de atuação do produto (art. 4º, da RN 566/2022).
Não serão reembolsadas despesas com alimentações, estadias em hotéis,
despesas pessoais, traslados e transporte, excetuadas as hipóteses previstas na
Resolução Normativa nº 566/2022, e quaisquer outros valores despendidos em
viagens.

Informamos, ainda, que só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente

ao evento que originou o atendimento ao usuário, realizado enquanto perdurar o estado
de urgência ou emergência.

Ciência do Cliente: __________________________________ Data: ___/___/_____

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