ATENÇÃO!

EQUIPAMENTO BLOQUEADO ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA

TIPO DE BLOQUEIO PREVENIR ACIDENTES.
Elétrica Mecânica Química Térmica COMPROVANTE DE BLOQUEIO
Hidáulica Pneumática Outra:____________
ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da chave Nº XXXXXX EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA)
DE BLOQUEIO Parte 1

Nome Matrícula
SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO Data / Hora Assinatura

PARTES DO EQUIPAMENTO
DESBLOQUEIO

SOLICITANTE DE BLOQUEIO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO

NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF NOME DATA E HORA / / . : H

TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

DATA E HORA ASSINATURA

/ / . : H OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO)

NOME DATA E HORA / / . : H

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS

ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da chave Nº XXXXXX

COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO
DE BLOQUEIO Parte 2

COMPROVANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE DESBLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO NOME MATRICULA ou CPF

PARTES DO EQUIPAMENTO TELEFONE GERENCIA

DATA E HORA ASSINATURA

SOLICITANTE DE BLOQUEIO / / . : H

NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF

EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO

TELEFONE GERENCIA NOME MATRICULA ou CPF

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / . : H / / . : H

TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO) LÍDER DE BLOQUEIO (CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO)

NOME DATA E HORA NOME MATRICULA ou CPF

/ / . : H

ASSINATURA MATRICULA ou CPF /GERENCIA DATA E HORA ASSINATURA

/ / . : H

DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO) RAZÃO DO BLOQUEIO / OBSERVAÇÕES

NOME DATA E HORA

/ / . : H

ASSINATURA MATRICULA ou CPF /GERENCIA

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO EXECUTANTE POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM)

MÊS
FRENTE VERSO

90 mm
 ETIQUETA DE BLOQUEIO EXCLUSIVO

ATENÇÃO!
EQUIPAMENTO BLOQUEADO ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA
TIPO DE BLOQUEIO PREVENIR ACIDENTES.
Elétrica Mecânica Química Térmica COMPROVANTE DE BLOQUEIO
Hidáulica Pneumática Outra:____________
ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da chave Nº XXXXXX EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA)
DE BLOQUEIO Parte 1

Nome Matrícula
SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO Data / Hora Assinatura

PARTES DO EQUIPAMENTO
DESBLOQUEIO

SOLICITANTE DE BLOQUEIO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO

mm
125

NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF NOME DATA E HORA / / . : H

TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

DATA/HORA ASSINATURA
OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO)

NOME DATA E HORA / / . : H

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS

ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da chave Nº XXXXXX

Parte 2 COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO
DE BLOQUEIO

COMPROVANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO NOME MATRICULA ou CPF

PARTES DO EQUIPAMENTO TELEFONE GERENCIA

DATA E HORA ASSINATURA

SOLICITANTE DE BLOQUEIO / / . : H

NOME MATRICULA ou CPF

EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO

TELEFONE GERENCIA NOME MATRICULA ou CPF

125 mm

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / . : H / / . : H

TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO) LÍDER DE BLOQUEIO (CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO)

NOME DATA E HORA NOME MATRICULA ou CPF

/ / . : H

ASSINATURA MATRICULA ou CPF /GERENCIA DATA E HORA ASSINATURA

/ / . : H

DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO) RAZÃO DO BLOQUEIO / OBSERVAÇÕES

NOME DATA E HORA

/ / . : H

ASSINATURA MATRICULA ou CPF /GERENCIA

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO EXECUTANTE POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM)

MÊS
FRENTE VERSO

90 mm
Procedimento para Bloqueio e Etiquetagem no Corredor Norte

PRO-025415, Rev.: 05- 13/08/2021 - Classificação: Uso Interno - Pág. 3 de 3

Diretoria Emitente: Diretoria Corredor Norte

Anexo 1 - Etiquetas de Sinalização de Bloqueio

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO

15 7 7 15 ### 15 7 7

PERIGO
CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO
SOMENTE A PESSOA QUE
125 mm

COLOCOU ESTA ETIQUETA

ESTA PODERÁ FAZER A RETIRADA.
ETIQUETA FOTO
PERTENCE A:
Emergência
Nome:
0800 XXXX XXX
Matrícula: Gerência:

Empresa: Fone:

O número a ser impresso na etiqueta

depende da localidade de trabalho.
CKS: 0800 2850 193
PORTO E FERROVIA: 0800 2806 105
3

eio

15

PESSOA QUE
TA ETIQUETA
R A RETIRADA.

ência
XX XXX

o na etiqueta
de trabalho.

00 2806 105