AVISO DE SINISTRO No /

ASSINALAR SE O FORMULÁRIO E PREENCHIDO PELO: CLIENTE DA LOCADORA OU PELO TERCEIRO

DADOS DO CLIENTE
NOME CNPJ/CPF

ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL

DADOS DO CONDUTOR
NOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL
FEM SOLTEIRO VIÚVO
MASC. CASADO OUTROS
ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE CPF

CNH VENCIMENTO NO DE REGISTRO DATA DA CONDUTOR CLIENTE/CONDUTOR TERCEIRO/CONDUTOR

EXPEDIÇÃO AUTORIZADO JULGA-SE CULPADO JULGA-SE CULPADO

CATEGORIA: SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

HOUVE EMISSÃO DE B.O VEÍCULO GUINCHADO POSSUI SEGURO QUAL SEGURADORA? NO DA APÓLICE
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
DADOS DO VEÍCULO
MARCA MODELO CHASSI PLACA

DATA HORA CAUSA DO SINISTRO TESTEMUNHAS

SIM NÃO
ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

DESCRIÇÃO DOS DANOS

DESENHAR CROQUI DO ACIDENTE

DADOS DO TERCEIRO
NOME CNPJ/CPF

ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL

NOME TELEFONE

NOME TELEFONE

ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO)

IMPORTANTE: ANEXAR OS DOCUMENTOS PARA LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME INSTRUÇÕES DA LOCALIZA.

DECLARANTE
NOME RG

LOCAL/DATA ASSINATURA