GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA

SECRETARIA ADJUNTA DA RECEITA PÚBLICA
SUPERINTENDÊNCIA DE CONSULTORIA TRIBUTÁRIA E OUTRAS RECEITAS
COORDENADORIA DO IPVA, ITCD E OUTRAS RECEITAS

IDENTIFICAÇÃO DOS CONDUTORES AUTORIZADOS

1º CONDUTOR
NOME CPF Nº

RUA, AVENIDA Nº COMPLEMENTO

BAIRRO/DISTRITO MUNICÍPIO UF CEP TELEFONE

ENDEREÇO ELETRONICO

ASSINATURA

2º CONDUTOR
NOME CPF Nº

RUA, AVENIDA Nº COMPLEMENTO

BAIRRO/DISTRITO: MUNICÍPIO UF CEP TELEFONE

ENDEREÇO ELETRONICO

ASSINATURA

3º CONDUTOR
NOME CPF Nº

RUA, AVENIDA Nº COMPLEMENTO

BAIRRO/DISTRITO MUNICÍPIO UF CEP TELEFONE

ENDEREÇO ELETRONICO

ASSINATURA

DECLARAM O REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL E OS CONDUTORES AUTORIZADOS SEREM

AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS

Anexar Copia Autenticada da Carteira Nacional de Habilitação - CNH