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SOLICITAÇÃO DE CRIAÇÃO DE CAMPO PARA ESTÁGIO
OBRIGATÓRIO CURRICULAR NÃO REMUNERADO

Imprimir 1 DADOS DO(A) ESTUDANTE

NOME DE REGISTRO

NOME SOCIAL (CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE QUE DISPÕE SOBRE O USO DE NOME SOCIAL DE PESSOAS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)

ENDEREÇO (RUA, AV., PÇA., ETC.) Nº COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

CURSANDO

ENSINO MÉDIO / TÉCNICO ENSINO SUPERIOR CURSO: PERÍODO:

1.1 TERMO DE RESPONSABILIDADE

ESTOU CIENTE QUE DEVO ENTREGAR ESTE FORMULÁRIO BEM COMO A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA NO PRAZO DE ATÉ 10 DIAS ANTES DA DATA DE INÍCIO DO
CONTRATO.
DATA ASSINATURA

2 DADOS DO CAMPO DE ESTÁGIO DA PBH (A SER PREENCHIDO PELO LOCAL)

NOME DO ÓRGÃO DE LOTAÇÃO (POR EXTENSO) SIGLA

NOME DA UNIDADE DE LOTAÇÃO (POR EXTENSO) SIGLA

ENDEREÇO (RUA, AV., PÇA., ETC.) Nº COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

NOME DO(A) RESPONSÁVEL PELA UNIDADE BM

E-MAIL DO(A) RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

NOME DO(A) SUPERVISOR(A) DE CAMPO BM

FORMAÇÃO ACADÊMICA HORÁRIO DE TRABALHO CARGA HORÁRIA SEMANAL

E-MAIL DO(A) SUPERVISOR(A) TELEFONE DA UNIDADE

CONFORME A LEI FEDERAL 11.788/08, CADA PROFISSIONAL PODE SUPERVISIONAR 10 OU MENOS ESTAGIÁRIOS. PARA O SUPERVISOR DE SERVIÇO SOCIAL, DEVE SEGUIR
A RESOLUÇÃO CFESS N° 533, DE 29 DE SETEMBRO DE 2008 ART. 3º, PARÁGRAFO ÚNICO: A DEFINIÇÃO DO NÚMERO DE ESTAGIÁRIOS A SEREM SUPERVISIONADOS DEVEM
LEVAR EM CONTA A CARGA HORÁRIA DO SUPERVISOR DE CAMPO, AS PECULIARIDADES DO CAMPO E A COMPLEXIDADE DAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS, SENDO QUE O
LIMITE MÁXIMO NÃO DEVERÁ EXCEDER 1 (UM) ESTAGIÁRIO PARA CADA 10 (DEZ) HORAS SEMANAIS DE TRABALHO.

OBSERVAÇÃO: "O(A) SUPERVISOR(A) DA PBH DEVERÁ ENTREGAR 03 VIAS DO PLANO DE ATIVIDADES DO ESTÁGIO (ARHE - 00609008) PREENCHIDAS PARA O(A)
ESTUDANTE NO ATO DA ASSINATURA DESTE DOCUMENTO".
DATA ASSINATURA DO(A) SUPERVISOR(A) PBH

3 DADOS DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO (A SER PREENCHIDO PELA INSTITUIÇÃO)

NOME DA INSTITUIÇÃO CNPJ

ENDEREÇO (RUA, AV., PÇA., ETC.) Nº COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

REPRESENTANTE LEGAL (ASSINANTE DO TERMO DE COMPROMISSO

3.1 DADOS DO ESTÁGIO A SER REALIZADO

SUPERVISOR(A) E-MAIL DO(A) SUPERVISOR(A)

TELEFONE SEGURO (SEGURADORA E Nº DA APÓLICE)

QUANTIDADE DE HORAS A SEREM CUMPRIDAS PERÍODO DO CONTRATO DATA INICIAL DATA FINAL

OBSERVAÇÃO: A INSTITUIÇÃO DE ENSINO DEVERÁ ESTABELECER A DATA INICIAL COM UM PRAZO MÍNIMO DE 10 DIAS APÓS A DATA DE ASSINATURA DESTE
ARHE – 00609048 – E

FORMULÁRIO.
DATA ASSINATURA E CARIMBO DO(A) SUPERVISOR(A) DE ESTÁGIO OBRIGATÓRIO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO

APÓS O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO O(A) ESTUDANTE DEVERÁ ENTRAR EM CONTADO COM A GEVIF/ESTÁGIO PELO TELEFONE 3246-0472 (HORÁRIO COMERCIAL)
E REALIZAR O AGENDAMENTO PARA A EMISSÃO E RETIRADA DO TERMO DE COMPROMISSO.
10/02/2020 – GEESP