AUTORIZAÇÃO DE DEPÓSITO E/OU EMPRÉSTIMO DE TERRA, ENTULHO

Limpar E/OU MATERIAL ORGÂNICO (CARTA ACEITE)

1 DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
Imprimir
A DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA ESTÁ DISPONÍVEL PARA CONSULTA NO PORTAL DE SERVIÇOS (SERVIÇOS.PBH.GOV.BR), NA ABA “MATERIAL INFORMATIVO” DO
SERVIÇO CORRESPONDENTE

2 CARACTERIZAÇÃO / TIPO DE SOLICITAÇÃO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

AUTORIZAÇÃO DE DEPÓSITO DE TERRA, ENTULHO E/OU MATERIAL ORGÂNICO

AUTORIZAÇÃO DE EMPRÉSTIMO TERRA, ENTULHO E/OU MATERIAL ORGÂNICO

3 IDENTIFICAÇÃO DA OBRA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

ENDEREÇO (RUA/AV.) N° COMPLEMENTO

BAIRRO REGIONAL CEP

ZONA FISCAL QUARTEIRÃO LOTE

ÍNDICE CADASTRAL (IPTU)

4 IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DE DEPÓSITO DOS RESÍDUOS (LOCAL ONDE OS RESÍDUOS SERÃO DEPOSITADOS)
NOME / RAZÃO SOCIAL CPF / CNPJ

NOME SOCIAL (CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE QUE DISPÕE SOBRE O USO DE NOME SOCIAL DE PESSOAS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)

REPRESENTANTE LEGAL (NO CASO DE EMPRESA, OU PROCURADOR)

NOME SOCIAL (CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE QUE DISPÕE SOBRE O USO DE NOME SOCIAL DE PESSOAS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)

ENDEREÇO (RUA/AV.) N° COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

E-MAIL TELEFONE(S) P/ CONTATO

VOLUME DE TERRA A SER DEPOSITADO (m3) VOLUME DE ENTULHO A SER DEPOSITADO (m3) VOLUME DE MATERIAL ORGÂNICO A SER DEPOSITADO (m3)

Nº DA LICENÇA AMBIENTAL DO DEPÓSITO OU Nº DA LICENÇA DE MOVIMENTAÇÃO DE TERRA (CASO O LOCAL DE VALIDADE ESPECÍFICA DESTA AUTORIZAÇÃO (A SER
DEPÓSITO SEJA UMA OUTRA OBRA) / VALIDADE DO DOCUMENTO: ESTABELECIDO PELO LOCAL DE DEPÓSITO)
Nº DA LICENÇA: _________________________________ VÁLIDA ATÉ: ______/______/_________ ______/______/_________

5 IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DE EMPRÉSTIMO DO MATERIAL PARA ATERRO (PREENCHER SOMENTE PARA OS CASOS EM QUE
HAVERÁ UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DE EMPRÉSTIMO PARA EXECUÇÃO DE ATERRO NA OBRA)
NOME / RAZÃO SOCIAL CPF / CNPJ

NOME SOCIAL (CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE QUE DISPÕE SOBRE O USO DE NOME SOCIAL DE PESSOAS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)

REPRESENTANTE LEGAL (NO CASO DE EMPRESA)

NOME SOCIAL (CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE QUE DISPÕE SOBRE O USO DE NOME SOCIAL DE PESSOAS TRAVESTIS E TRANSEXUAIS)

ENDEREÇO (RUA/AV.) N° COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

E-MAIL TELEFONE(S) P/ CONTATO

VOLUME DE TERRA A SER EMPRESTADO (m3) VOLUME DE ENTULHO A SER EMPRESTADO (m3) VOLUME DE MATERIAL ORGÂNICO A SER EMPRESTADO (m3)

Nº DA LICENÇA AMBIENTAL DO LOCAL DE EMPRÉSTIMO OU Nº DA LICENÇA DE MOVIMENTAÇÃO DE TERRA (CASO VALIDADE ESPECÍFICA DESTA AUTORIZAÇÃO (A SER
O LOCAL DE EMPRÉSTIMO SEJA UMA OUTRA OBRA) / VALIDADE DO DOCUMENTO: ESTABELECIDO PELO LOCAL DE EMPRÉSTIMO)
Nº DA LICENÇA: _________________________________ VÁLIDA ATÉ: ______/______/_________ ______/______/_________

6 ASSINATURA 7 CARIMBO
O DECLARANTE RESPONDE CIVIL E CRIMINALMENTE, PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES ORA PRESTADAS,
ISENTANDO A PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, DE QUAISQUER RESPONSABILIDADES PELAS
MESMAS, ASSUMINDO INCLUSIVE, EVENTUAIS DANOS CAUSADOS A TERCEIROS.
DATA ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO LOCAL DE DEPÓSITO
AUE – 00501099 - I

DATA ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO LOCAL DE EMPRÉSTIMO

OBSERVAÇÃO: SE O LOCAL DE DEPÓSITO OU EMPRÉSTIMO FOR UM BOTA-FORA, É OBRIGATÓRIO QUE ESTE FORMULÁRIO SEJA CARIMBADO PELO MESMO.

07/07/2020 – GEESP