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DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
CPF CNPJ Nº
3. SOLICITAÇÃO
O(A) REQUERENTE, ACIMA IDENTIFICADO(A), VEM SOLICITAR:
JUSTIFICATIVA:
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas são verdadeiras e que estou ciente de que a falsidade na prestação destas informações constitui
crime, na forma do artigo 299, do Código Penal (pena de reclusão de 1 a 5 anos e multa), artigo 3º da Lei de Crimes Ambientais, artigo 19 § 3º, item 5, do Decreto
Estadual 39.424/98.
4. ASSINATURAS
DATA: ___________ / ___________ / ___________ DATA: ___________ / ___________ / ___________
SIM NÃO
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________
ASSINATURA DO(A) REQUERENTE ASSINATURA / CARIMBO DO(A) SERVIDOR
__________________________________________________________________
ASSINATURA / CARIMBO DO(A) PRESIDENTE DA JUNTA RESPONSÁVEL
DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA
H. CÓPIA DE DOCUMENTO QUE POSSUA NÚMERO DO CPF DO(A) PRESIDENTE E/OU RESPONSÁVEL LEGAL, DA
EMPRESA;
IMPORTANTE!
1) O(A) REQUERENTE DEVE COINCIDIR COM AQUELE(A) IDENTIFICADO(A) NO TERMO DO AUTO DE INFRAÇÃO OU DO
ESTE FORMULÁRIO;
4) A(S) SOLICITAÇÃO(ÕES) PODERÁ(ÃO) SER FEITA(S) TAMBÉM POR MEIO DE PROCURADOR(A), COM APRESENTAÇÃO
DE PROCURAÇÃO, CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CÓPIA DE DOCUMENTO QUE POSSUA NÚMERO DO CPF
DO(A) PROCURADOR(A).
ATENÇÃO!