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DADOS DO REQUERENTE
ENDEREÇO Nº BAIRRO
DADOS DO PEDIDO:
vem requerer a PRESCRIÇÃO DE DÉBITOS TRIBUTÁRIOS relativos:
TRIBUTO:
DADOS DO IMÓVEL:
INSCRIÇÃO IMOBILIÁRIA:
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas e assumo total responsabilidade pelas mesmas,
nos termos da legislação em vigor.
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Assinatura do requerente e/ou ( representante legal)