FORMULÁRIO

Cód.: MTZ-RH-FR.007
PLANO DE SAÚDE Revisão: 00

Matricula: Nome:
Departamento: Telefone: ( )
Endereço: Número:
Bairro: Estado: Cep:

( ) Inclusão de Dependente ( ) Alteração de Dependente ( ) Exclusão de Dependente

Preenchimento obrigatório com o(s) nome(s) completos e todos os demais campos:

01
Nome: Nascimento: _____/______/______
GD: CPF:
02
Nome: Nascimento: _____/______/______
GD: CPF:
03
Nome: Nascimento: _____/______/______
GD: CPF:
04
Nome: Nascimento: _____/______/______
GD: CPF:

GD = Grau de parentesco (inserir o número acima)

1. Cônjuge. 4. Filho(a) natural ou adotivo(a) acima de 21 e menor de 24 anos estudante de ensino superior.
2. Companheiro(a). 5. Menor sob guarda ou tutela judicial.
3. Filho(a) Natural ou Adotivo(a) menor de 21 anos. 6. Filho(a), Adotado(a), Enteado(a) ou sob Guarda inválido(a) de qualquer idade.

Documentações Comprobatórias
Cônjuge. Certidão de casamento, RG, CPF e Cartão do SUS.

Companheiro(a). Declaração Pública de União Estável, RG, CPF e Cartão do SUS.

Filho(a) natural ou adotivo(a) menor de 21 anos. Certidão de Nascimento, RG, CPF e Cartão do SUS.

Filho(a) natural ou adotiva(o) acima de 21 e menor de 24 anos, Certidão de Nascimento, RG, CPF, Cartão do SUS e comprovante de matrícula em curso
11 meses e 29 dias estudante. de ensino superior reconhecido pelo MEC.

Menor sob Guarda ou Tutela Certidão de Nascimento, RG, CPF Cartão do SUS e Termo de Guarda ou Tutela Judicial.

Filho(a), Adotado(a) Enteado(a) ou sob Guarda com invalidez. Além das documentações acima requeridas para cada dependente deverá anexar laudo
médico.

A inclusão de dependentes no plano de Sáude deverá ocorrer em até 30 dias da data do evento, Nascimento, Adoção,
União Estável ou Casamento, após esse período será incluso com carências para utilização conforme contrato com a
prestadora de Serviço.

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Local e Data Assinatura

Data de Emissão: 14/08/2023 Data de Revisão: 14/08/2023 Página 1 de 1