Nº ACIDENTE:

RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA

Contrato: Placa: Modelo: Cor:

Cliente: Filial:

Usuário: Nº CNH: Categoria CNH:

Validade: Data de Nascimento: CPF: RG:

Condutor: CPF: Responsável: Sim: Não

Nº CNH: Categoria CNH: Validade:___/___/___ Dt Nasc::___/___/___

Funcionário da Let´s: Nome: Cargo:

Fornecedor - Empresa: Funcionário:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

Data:___/___/___ Hora: Local:

Boletim de Ocorrência? Sim Número: Local de retirada: Não Dispensado

Laudo Pericial? Sim: Número: Local de retirada: Não Dispensado

Vítima? Sim: Não: Fatal? Sim Não Usuário se julga culpado? Sim Não

Testemunha? Sim Não Nome da testemunha:

Endereço: Telefone:

Descrição do ocorrência:

TERCEIRO ENVOLVIDOS

Nome completo do proprietário:

Endereço: Tel1: Tel2:

Cidade: Estado: CEP:

Nome completo do condutor: Habilitado: Não

Endereço: Tel1: Tel2:

Cidade: Estado: CEP:

Veículo Placa: Modelo: Ano: Possui seguro? Seguro c/ terceiros? Seguradora: N. Apólice:

Ao firmar o presente relatório, declaro que as informações nele inseridas e que por mim foram prestadas são todas fidedignas, motivo pelo qual me responsabilizo pela veracidade das
mesmas, inclusive penalmente, nos termos do artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Outrossim, neste ato AUTORIZO a Let´s Rent a Car a fazer uso do mesmo para quaisquer fins lícitos.
Finalmente, em caso de sinistro com o carro alugado, me obrigo a fornecer à Let´s Rent a Car , no prazo de 48 horas contados da data do evento, o respectivo B.O. ou protocolo, sob pena
de, não o fazendo, ficar tacitamente acordado que serei responsável pelo pagamento de todos os danos advindos do sinistro, mesmo a terceiros, inclusive lucros cessantes e danos
emergentes, ficando a Let´s neste caso, conforme previsão contratual, autorizada a emitir boleto para cobrança bancária ou efetuar o respectivo débido em cartão de crédito.
Nome e Assinatura do Cliente: Data Funcionário Data
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