RELATÓRIO DE SINISTRO

Identificação do Carro
Modelo Placa Cor

Identificação do Condutor
Condutor:
Nº Habilitação: Validade: Categoria:
E-mail: Telefone: ( )
Dados do Sinistro
Data Hora Nº Laudo Pericial Nº Boletim de Ocorrência Policial

Local do sinistro:___________________________________________________________________________
Complemento: Bairro: Cidade: Estado:
Descrição do Sinistro

Declaro para os devidos fins que Data Assinatura:

estou ciente da franquia a ser
indenizada ao terceiro/oficina no
valor de R$ 800,00.
Danos Materiais Causados a Terceiros
Nome do Proprietário: Telefone: ( )
Endereço:
CEP: Cidade: Estado:
Modelo: Ano/Fab: Placa:
Partes do veículo danificado:

Tem seguro: ( )Sim ( )Não Seguradora: Nº da Apólice:

Observações Gerais:

Danos Corporais Causados a Terceiros (Vítimas)

Nome: Telefone: ( )
End: Cidade: Estado: CEP:
Nome: Telefone: ( )
End: Cidade: Estado: CEP:
Nome: Telefone: ( )
End: Cidade Estado: CEP:
CROQUI (Desenho das vias e da posição dos veículos no momento do acidente)

Via:

Sentido:

Bairro:

Municípios:

Considerações:
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