ASSOCIAÇÃO DE AUTOMÓVEIS E VEÍCULOS PESADOS AUTO TRUCK

Rua Paulo Freire de Araújo - Nº 199 - Bairro Estoril - CEP 30494-280 - Belo Horizonte
Telefone: (31) 3789-1127

COMUNICADO DE ACIDENTE ASSOCIADO

ATENDIMENTO PARA: Associado Terceiro

TIPO DE ACIDENTE: Colisão Granizo/Alagamento Roubo/Furto Outros

DADOS DO ASSOCIADO
Nome/Razão:
CPF/CNPJ: RG/I.E.:
Endereço: Nº
Complemento: Bairro:
Cidade: CEP: Estado:
Email: Tel: ( ) Cel: ( )
DADOS DO VEÍCULO
Categoria: ( ) Particular ( ) Táxi ( ) Aluguel
Marca (Fabricante): Modelo: Portas: Ano (Fab./Mod.):
Placa: Chassi:
Alienado (Financiado): ( ) Sim ( ) Não Financeira:
DADOS DO EVENTO
Data do evento: / / 20 Hora: Nº Registro:
Endereço: Nº
Bairro Cidade: Estado:
Condutor: CNH: Validade (CNH):
Tel: ( ) Relação com o Associado: O veículo foi rebocado? ( ) Sim ( ) Não
Culpado do acidente: ( ) Associado ( ) Terceiro Justifique:

NARRATIVA DETALHADA DO EVENTO

AVARIAS DO VEÍCULO (ASSOCIADO)

ENVOLVIDOS
Quantos veículos envolvidos? (Além do Associado):
Nome: Relação com o Associado:
Veículo Placa: Telefones:
Nome: Relação com o Associado:
Veículo Placa: Telefones:
Nome: Relação com o Associado:
Veículo Placa: Telefones:
OFICINA
Nome: Responsável: Telefone:
CNPJ: EMAIL:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade: Estado:
A oficina indicada deve emitir notas fiscais de mão de obra e peça. Não serão aceitas notas fiscais de Microempreendor Individual (MEI)

de de 20___ .

Assinatura do Associado (Carimbar se for PJ)

Declaro serem expressões verdadeiras prestadas acima. Assumo inteira responsabilidade de

acordo com o ART. 299 do Código Penal
 ASSOCIAÇÃO DE AUTOMÓVEIS E VEÍCULOS PESADOS AUTO TRUCK
Rua Paulo Freire de Araújo - Nº 199 - Bairro Estoril - CEP 30494-280 - Belo Horizonte
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COMUNICADO DE ACIDENTE ASSOCIADO

Preencha o esboço do croqui, preferencialmente, com letras de forma. Se necessário, use o espaço lateral.
1) Identifique nomes das vias (caso tenha dificuldades, use o Google Maps para identificar o local);
2) Identifique e represente cada veículo com um retângulo e mostre a posição no momento da colisão;
3) Use setas para mostrar o sentido de trânsito de cada veículo.

Declaro serem expressões verdadeiras prestadas acima. Assumo inteira responsabilidade de acordo com o ART. 299 do Código Penal

, de de 20 .

Assinatura do Associado (Carimbar se for

PJ)