Ficha de Acidentes – CS BRASIL

DADOS DO ACIDENTE:
Data: / / Hora: :
Local:
Bairro: Município: UF:
OBS do local:

DADOS DO VEÍCULO:
Placa: Modelo: Chassi/Série:
OBS:

DADOS DO CONDUTOR VEÍCULO CS BRASIL:

Nome: Telefone:
Cargo/Função atual:
Filial/Cliente:
CPF: RG: Nº CNH:
Data 1ª Habilitação: / /
Data vencimento: / / Categoria:

DADOS DO TERCEIRO:

Nome: Telefone:
Endereço: Bairro:
Município: CEP: Estado:
Veículo: Placa Outros:
Vítima: Telefone:
Lesão: Hospital:
OBS:

Nome: Telefone:
Endereço: Bairro:
Município: CEP: Estado:
Veículo: Placa Outros:
Vítima: Telefone:
Lesão: Hospital:
OBS:

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1. DESCRIÇÃO DO FATO PELO CONDUTOR:

2. ESBOÇO DO ACIDENTE (FEITO A MÃO):

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3. OBSERVAÇÕES SOBRE O LOCAL DO ACIDENTE:

Sinalização sim ( ) não ( ) – Qual:

Informações da via (asfalto, buracos, subida, descida, etc):
Velocidade permitida na via:
Velocidade do Veículo CS:

Outras Observações a considerar:

4. FOTOS:

Assinatura: Data: / /

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