AVISO DE SINISTRO

Informações da Empresa: Cidade:

Tipo do evento: ( )Acidente ( )Roubo ( )Furto ( )Incêndio ( )Outros

Informações do veículo LOCALIZA:

Placa:
Modelo:
Cor:
Partes danificadas:
Assinale no desenho as partes danificadas:

Assume a responsabilidade pelo evento? ( )Sim ( )Não

Descreva como ocorreu o evento:

Croqui do evento (desenho explicativo):

Dados do acidente ou evento

Data: Hora:
Endereço do acidente:
N°: Bairro:
Cidade: Estado:
Boletim de ocorrência n º Delegacia:
Observação/ dados de testemunha:

Dados do condutor do veículo LOCALIZA:

Nome completo:
Endereço completo:
Telefone fixo: Telefone Celular:
CPF: RG:
CNH: Data de vencimento da CNH:

1
 Dados do condutor do veículo Terceiro
Nome completo:
Endereço completo:
Telefone fixo: Telefone Celular:
CPF: RG:
CNH: Data de vencimento da CNH:
Terceiro sofreu danos pessoais? Terceiro possui seguro? ( )Sim ( )Não

Dados do Veículo Terceiro

Placa:
Modelo:
Cor:
Partes danificadas:
Assinale no desenho as partes danificadas:

DOCUMENTAÇÃO DEVE SER ANEXADA VIA PORTAL DO CLIENTE: https://frota360.localiza.com/home

( ) Aviso de Sinistro preenchido completamente

( ) Cópia do boletim de Ocorrência
( ) Cópia da CNH do condutor do veículo Unidas
( ) Cópia do CRLV do veiculo
( ) Fotos de constatação de danos do veículo Unidas conforme padrão abaixo:

Obs. Todas as imagens deverão evidenciar a placa do veículo e a parte correspondente completa, conforme imagens acima.

Declaro para os devidos fins que todas as informações acima prestadas refletem integralmente a realidade dos fatos, sendo declaradas de livre e espontânea
vontade, sem qualquer vício ou coação. Declaro ainda que assumo inteira responsabilidade civil e criminal pelas informações acima prestadas, respondendo
legalmente pela sua veracidade nos moldes do artigo 299 do Código Penal.

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Assinatura do condutor Assinatura do responsável

Autorizo a cobrança da participação em sinistro: Sim( ) Não( )