FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

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 CBO: 000000 Nome: Carlos Alberto Santos
 Data de admissão: 19/10/2020  Função: Operador 1
 
INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO
Nome:  CARLOS ALBERTO SANTOS               

Data de Nascimento: 10/11/1992

Função: operador 1

Estado Civil: casado                     

Telefone: ()

Numero de acidente anterior 0: não há informações

Toma Remédio controlado ( ) Não (   ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) 2 dias.       NÃO (    )

Tipo do acidente -  Típico (  x  )   -   Trajeto (     )    -   Doença ocupacional (    )

Natureza da lesão: Luxação

Parte do corpo atingida: lado esquerdo do abdômen na altura do peito

Agente causador: partes de sarrafo      

Hospital em que foi atendido: Hospital Regional de Taubaté

Data do acidente: 06/01/2021          Hora: 14:20          Local: Setor de SERRARIA

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 60 minutos

 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Falta descrição do acidente pelo o acidentado

PARECER DA TESTEMUNHA
“ puxando a madeira, quando estava faltando uma parte a mesma escapou da minha mão e
voltou, ocasionando o acidente ,no momento estava cortando em 3 partes.’’

Nome Função
Paulo Eduardo Pache dos Santos operador 1
 CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Uma parte de um sarrafo que estava sendo cortada na maquina ‘’reserra’’ na cor branca,
escapou no momento que estava terminado o corte .
O ato inseguro dos 2 operadores que trabalhavam na maquina com a soma de falhas de
estrutura de segurança na maquina e do local de trabalho.

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Treinamento contínuo a fim de conseguir um nível maior conscientização dos colaboradores,
que principalmente em Tremembé são muito jovens, e por isso tem um nível de atenção um
pouco baixo. Encarregado, Supervisor e Técnico tem que estar de olho para que os
colaboradores não fiquem “acostumados” a trabalharem de forma errada.

Data

/ / Ass. Funcionário Ass. Profissional que coordenou a investigação

Ass. Encarregado
Ass. Líder
Ass. Encarregado
Ass. Líder
Endereço do local do acidente

Rua: _______________________________ Quadra: ________ Lote: _______________

Bairro: ________________________ Cidade: ________________ Estado:____________

Observações