RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Rev.

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FO-PRO-ST-001
Folha:
INCIDENTE 1 1/3

Empresa: Local/Área: Nº
CONSTRUTORA ACARI ESTRADA DO CURRAL REDONDO 01
Data da Ocorrência: Horário da Ocorrência: Data do Atendimento: Horário do Atendimento:
30/11/2021 16:30:00hs 30/11/2021 16:40:00hs

DADOS DO COLABORADOR
Nome: Data de Nascimento: CPF: Idade:
OTONIEL DA SILVA SOARES JUNIOR
Função: Setor: Data da Admissão: Tempo na Função:
MOTORISTA CONSTRUTORA 10/07/2021 CINCO MESES
Turno: Ultima folga: Empresa:
( X ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( X ) Acari ( ) Contratada ( ) Visitante:
Jornada: Horário do Início da Jornada:
( X ) Normal ( ) Extra
Testemunha 1: Função:
Testemunha 2: Função:
TIPO DE OCORRÊNCIA
( X ) Acidente ( ) Incidente
( X ) SAA – Simples Atendimento Ambulatorial
( ) Com afastamento ( X ) Sem afastamento ( ) SPT – CR (Sem Perda de Tempo – Com restrição)
( ) SPT – CR (Sem Perda de Tempo – Sem restrição)
( X ) Típico ( ) Doença Ocupacional ( ) Fora do Trabalho
( ) Bens/Equipamentos ( ) Meio Ambiente ( ) Outros:
Descrição:
no dia 30/11/2021 o funcionário Otoniel da S. S. Junior – motorista carro de apoio CA 15 realizado serviços de apoio
a escavadeira da Construtora Acari, na Piçarreira Acari, no retorno para Itaituba, Vicinal do Curral redondo, na curva
entra a primeira e segunda baixa com velocidade 60 a 70km (conforme relato do mesmo), para não colide com uma
camionete HILUX que vinha em sentindo contra na nesta faixa teria desviado, derrabando a traseira e atingindo o
barranco lateral da estrada onde perdeu o controle do veículo vindo a capotar duas vezes e parar no canteiro da
estrada. O motorista relata ainda que não sofreu escoriações e que o Operador de Patrol Lenildo que realizava
trabalhos nas proximidades foi o primeiro a chegar e logo após Sra., Sheila de Moura – Gerente Comercial Acari,
que encaminhou o funcionário para unidade de saúde para avaliação medica e comunicando o ocorrido para
Diretoria da Acari.
Analise das Causas Imediatas:

Analise das Causas Básicas:

Plano de Ação (Medidas Corretivas): Responsável Prazo

Intensidade ou Potencial da Perda ( ) Grave ( ) Sério ( ) Leve

Probabilidade de Ocorrência ( ) Freqüente ( ) Ocasional ( ) Raro
APROVAÇÕES

Engenheiro da Obra Responsável da Empresa Contratada Técnico/Engenheiro de Segurança

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RELATORIO FOTOGRÁFICO (PREENCHER QUANDO APLICÁVEL)

 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Rev.:
FO-PRO-ST-001
Folha:
INCIDENTE 1 2/3

Empresa: Local/Área: Nº
CONSTRUTORA ACARI ESTRADA DO CURRAL REDONDO 01
Observações:
O veículo de apoio CA 15 após a capotagem ficou danificada, foi removida para o pátrio do Deposito da 39ª.

FOTO Nº 1 FOTO Nº 2 FOTO Nº 3

Descrição da Foto: Descrição da Foto: Descrição da Foto:

Danos parte frontal do veiculo Curva onde ocorreu o acidente Danos lateral do veiculo

FOTO Nº 4 FOTO Nº 5 FOTO Nº 6

Descrição da Foto: Descrição da Foto: Descrição da Foto:

Danos lateral esquerda

APROVAÇÕES

Engenheiro da Obra Responsável da Empresa Contratada Técnico/Engenheiro de Segurança

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EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE/INCIDENTE

Nome Função RG
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Rev.:
FO-PRO-ST-001
Folha:
INCIDENTE 1 3/3

Empresa: Local/Área: Nº
CONSTRUTORA ACARI ESTRADA DO CURRAL REDONDO 01

CAUSAS IMEDIATAS
PRÁTICAS ABAIXO DO PADRÃO
( ) Operar equipamentos sem autorização
( ) Não sinalizar ou advertir
( ) Falhar ao bloquear / resguardar
( ) Operar em velocidade inadequada
( ) Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis
( ) Remover os dispositivos de segurança
( ) Usar equipamento defeituoso
( ) Usar equipamento de maneira incorreta
( ) Não usar adequadamente o EPI
( ) Carregar de maneira incorreta
( ) Armazenar de maneira incorreta
( ) Levantar objetos de forma incorreta
( ) Adotar uma posição inadequada para fazer a tarefa
( ) Realizar manutenção de equipamentos em operação
( ) Fazer brincadeiras
( ) Trabalhar sob a influência de álcool e/ou drogas
( ) Outras:
CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO
( ) Proteções e barreiras inadequadas
( ) Equipamentos de proteção inadequados ou insuficientes
( ) Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos
( ) Espaço restrito ou congestionado
( ) Sistemas de advertência inadequados
( ) Ordem e limpeza deficientes
( ) Exposição a ruído excessivo
( ) Poeiras, Gases, Vapores e/ou Inflamáveis
( ) Temperaturas extremas
( ) Iluminação excessiva ou inadequada
( ) Ventilação inadequada
( ) Falta de acesso
( ) Vazamento de produtos
( ) Local encharcado ou com umidade excessiva
( ) Outras:

CAUSAS BÁSICAS
FATORES PESSOAIS FATORES DE TRABALHO
( ) Capacidade física / fisiológica inadequada ( ) Liderança / supervisão inadequada
( ) Estado emocional inadequado ( ) Engenharia inadequada
( ) Falta de conhecimento ( ) Compra inadequada (materiais / equipamentos / serviços)
( ) Falta de habilidade ( ) Ferramentas / equipamentos / materiais inadequados
( ) Stress ( ) Padrões de trabalho inadequados
( ) Motivação inadequada ( ) Uso de materiais / peças / equipamentos com desgaste
( ) Outros: ( ) Outros:
TIPO DE CONTATO
( ) Batida contra ( ) Batida por: ( ) Prensagem
( ) Eletricidade ( ) Produtos químicos ( ) Superfície aquecida
( ) Queda de pessoas ( ) Queda de objeto ( ) Esforço excessivo ou mal jeito