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FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

CBO: 766315 Nome: JEAN MARC PETIOTE

Data de admissão: 09/07/2015 Função: Auxiliar Operacional II

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome: JEAN MARC PETIOTE

Data de Nascimento: 15/02/1982

Função: Auxiliar Operacional II

Estado Civil: Solteiro

Telefone: 49 99904-6176

Toma Remédio controlado ( x ) Não ( ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( x ) 02 dia NÃO ( )

Tipo do acidente - Típico ( x ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )

Natureza da lesão: Corte, laceração

Parte do corpo atingida: Tornozelo esquerdo

Agente causador: Escova copo circular

Hospital em que foi atendido: Unidade de Pronto Atendimento

Data do acidente: 16/11/2023 Hora: 11:03min Local: Acabamento

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 03:23 minutos

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo depoimento de colegas de trabalho, colaborador realizava o polimento de peças,
quando escova copo circular caiu da bancada em qual trabalhava, impactando seu tornozelo
esquerdo, ocasionando rompimento da pele, laceração.

PARECER DA TESTEMUNHA
“Jean estava trabalhando quando derrubou a escova nas pernas, saiu todo o couro,
e sentia muita dor”

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Nome Função
 CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Colaborador realizava suas atividades sem o devido cuidado necessário, mesmo utilizando
todos os EPIs recomendados, sua dispersão foi crucial para o acidente.

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Treinamento contínuo a fim de conseguir um nível maior conscientização dos colaboradores.

Data

16/11/2023 Ass. Profissional que coordenou a investigação

Endereço do local do acidente

Rua: R. Afonso Pena, 2055

Bairro: Alvorada Cidade: Chapecó Estado: SC

FOTOS ACIDENTE