L.G.

SERVIÇOS PROFISSIONAIS EIRELI

CNPJ: 06.028.733/0001-10 INSCRIÇÃO MUNICIPAL: 159.854-7
Terceirização de mão-de-obra em geral
Limpeza, Manutenção e Conservação.
Recrutamento e Seleção

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO

1 - Empresa: 2 - Obra
3 -Local do Acidente 4- Nome do Lesionado
5 - Data do acidente 6 - Cargo 7-Data da comunicação
8-ACID. TÍPICO 9-TRAJETO 10-Hora do acidente 11-Após quantas horas
12 - Endereço do local acidente de Trajeto: 13-B.O. Sim Não
14 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO OCORRIDO:

15 - Teve treinamento de O.S.
18 - Faltou EPI? Se não, era adequado?
19 - O que casou a lesão?
21 - Parte do corpo atingida
22-Quantos dias afastado
24 -Ato Inseguro? ( ) Sim ou Não (
16 - Trabalhava sozinho? NÃO 17 - Quando foi o treinamento O.S?
20 - Qual a situação que gerou o acidente?
23-Quantas horas de trab. antes do acid.
) Descreva. 25-Condição Insegura? ( ) Sim ou Não ( ) Descreva.

26 - METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO DOS 5 PORQUÊS:

Descrever evento que causou a lesão:

1º Porque

2º Porque

3º Porque

4º Porque

5º Porque

PLANO DE AÇÃO PARA MITIGAÇÃO DOS RISCOS EVIDENCIADOS

Problema Descrição da ação Quem vai executar Data Prevista Data Realizada

1º Porque

2º Porque

3º Porque

4º Porque

5º Porque

27 - NOMES E ASSINATURAS 28 - Data

Técnico de segurança: Testemunha:

Responsável pelo setor : Colaborador:

CAMPO INSTRUÇÕES

1 Nome da empresa.

2 Nome obra

3 Descrever o local em que ocorreu o acidente.

4 Nome completo do colaborador.

5 Data em que ocorreu o acidente, DD/MM/AA.

6 Cargo do colaborador que consta no registro.

7 Nome completo do encarregado do colaborador.

8 Especificar se foi acidente típico

9 Especificar se foi acidente de trajeto

10 Especificar se houve afastamento do trabalhador. Respondendo sim ou não

11 Especificar se não houve afastamento do trabalhador. Respondendo sim ou não

12 Endereço completo do local em que ocorreu o acidente, Rua, nº, bairro e cidade.

13 Especificar se houve abertura de Boletim de Ocorrência

14 Descrever com detalhe o acidente ocorrido

15 Especificar se o colaborador recebeu treinamento para a função exercida.

16 Especificar se o colaborador realizava a atividade sozinho.

17 Qual foi a data do ultimo treinamento do funcionário

18 Especificar se o colaborador utilizava os EPI's específicos para a atividade e se os mesmos estavam em boas condições
Especificar o objeto que causou a lesão. Ex.: Piso, escada, faca, tesoura, ferramenta manual, máquina, bicicleta, motoci
19
papel, sucata, entulho, resíduos, caixas, engardados, ser vivo, projeteis de arma de fogo, etc.
Especificar a situação que gerou o acidente. Ex.: Aprisionamento, ataque de ser vivo, atrito ou abrasão, esforço excessiv
20
pessoa contra objeto, impacto sofrido por pessoa, queda de pessoa, etc.
21 Especificar a parte do corpo em que o colaborador sofreu a lesão.
22 Qual foi o tempo de afastamento do acidentado
23 Quantas horas do início da jornada de trabalho que ocorreu o acidente

24 Descrição do acidente feita com a avaliação do Técnico de Segurança do Trabalho.

25 Descrição do acidente feita com a avaliação do Técnico de Segurança do Trabalho.

Realizar a investigação utilizando a metodologia dos 5 Porques, para cada problema identificado deve conter um plano d
26
completo do responsável em realizar a ação, data prevista e data realizada.
27 Nome completo do Técnico de Segurança do Trabalho, testemunha do acidente, encarregado, colaborador e assinatura

28 Data de elaboração do relatório de investigação de acidente

m em boas condições de uso.
ina, bicicleta, motocicleta, partículas,

são, esforço excessivo, impacto de

ve conter um plano de ação, o nome

borador e assinatura.