Relatório de Investigação de Acidente

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empresa

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Data de Início da Data de Conclusão
xxxxxx xxxxxx
investigação da investigação
1. CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE (MARCAR X)
Acidente com
Acidente sem afastamento
Afastamento
Doença Ocupacional Acidente com equipamento
Fatalidade Incidente de Alto Potencial
Acidente com Lesão Pessoa da
Outro
Comunidade
Acidente com dano ao meio ambiente

2. INFORMAÇÕES DO ACIDENTE

Local
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Data xxxxxx
Hora xxxxxx
Equipamento
envolvido no acidente
xxxxxx
Custos do acidente xxxxxx
3. DADOS DO ACIDENTADO

Nome Matrícula

Cargo Tempo de Empresa

Idade Tempo de Função

Nº CAT Data do ASO

4. EMPRESA DO ACIDENTADO

Empresa

CNPJ

5. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Informações do evento (descrever de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu o Acidente / Doença Ocupacional / Incidente. Se necessário, podem ser
inseridas fotos e diagramas para auxiliar no entendimento, informando também as providências iniciais tomadas).

6. METODOLOGIA UTILIZADA PARA INVESTIGAÇÃO

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Descrever os Procedimentos, Recursos e Métodos Técnicos Utilizados na Investigação e Análise. (Exemplo: Árvore dos porquês, diagrama de Ishikawa, árvore de
falhas, árvore de causas, etc.)

7. CRONOLOGIA DO ACIDENTE
Descrever a sequência dos fatos / dados coletados

hora REGISTROS DOS FATOS

09h Realizada troca de turno
09h10 Acidentado se dirige ao seu posto de trabalho
09h30 Realizado o DDS
10h Acidentado inicia suas atividades
10h15 Momento do acidente
10h30 Equipe médica é acionada
11h Iniciado os primeiros socorros com a chegado da equipe médica
11h15 Empregado é levado ao hospital de referência

8. ANÁLISE DO ACIDENTE
Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, registros, hipóteses acidentais, Gráficos, Registros de Alarmes, dados de projeto, que auxiliaram na
conclusão da análise.

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9. PROVIDÊNCIAS TOMADAS

9.1. RESPOSTA À EMERGÊNCIA se aplicável, descrever as ações tomadas imediatamente após o acidente. Exemplo: Os trabalhos foram
interrompidos, equipe de saúde foi acionada, brigada de emergência foi acionada, acidentado foi levado ao hospital, foi acionado alarme de abandono, etc.

9.2. ATENDIMENTO MÉDICO PRESTADO À(S) VÍTIMA(S) (se aplicável, descrever as ações de atendimento médico que foram
aplicadas). Exemplo: realizada manobra de ressuscitação, realizado torniquete, realizada imobilização e transporte do acidentado, etc.

9.3. APOIO A FAMÍLIA (se aplicável, descrever as ações de assistência prestada aos familiares da(s) vítima(s))

10. CAUSAS DO ACIDENTE (Destacar as causas mais prováveis desta ocorrência fundamentadas nas entrevistas realizadas, na análise dos
registros obtidos e evidências objetivas.)

Causas Imediatas

Causas Básicas

Causas Contribuintes (se identificadas)

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11. AÇÕES RECOMENDADAS PARA EVITAR ACIDENTES SIMILARES
Descrever todas as recomendações que foram aprovadas com os respectivos prazos e responsáveis

AÇÃO Prazo Responsável

1.

2.

3.

4.

12. ELABORAÇÃO DO RELATÓRIO (Inserir os nomes dos componentes da Comissão de Investigação)

Setor /
Nome Cargo / Função Assinatura
Empresa

NOTA: Identificar, com o texto “NÃO SE APLICA”, os campos para os quais, eventualmente, não haja informações disponíveis para registro.