Número

Relatório de Gestão de Acidente (RGA) 01

Cliente: ECHO ENERGIA

Unidade: SRIG

Acidente de Trabalho Típico Acidente com a Comunidade Acidente de Trajeto

1. CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE DE TRABALHO

1.1 INFORMAÇÕES GERAIS

Data: Hora: Local:

1.2 ATIVIDADE QUE ESTAVA SENDO REALIZADA NO MOMENTO DO ACIDENTE

1.3 DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE (incluir fotografias)

1.4 ANÁLISE E DESCRIÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE (5 Porquês; Diagrama de Ishikawa/Espinha de

Peixe)

2. EPI(S) UTILIZADO(S) NO MOMENTO DO ACIDENTE: (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, especificar os
EPIs por acidentado).

3. DETALHES DA LESÃO DO(S) ACIDENTADO(S)

3.1 TIPO(S) DE LESÃO (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, especificar a lesão por acidentado).
Amputação Asfixia Concussão Contusão Choque Elétrico Entorse/Distensão Esmagamento
Ferida/Golpe Fratura Lesões múltiplas Luxação Queimadura Traumatismo Perfuração Morte
Outro:_____________

3.2 PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S) (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, especificar as parte atingidas por
acidentado).
Braços Cabeça Face Mãos Olhos Pernas Pés Tronco Ouvidos

3.3 CONSEQUÊNCIA(S) PROVÁVEIS (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, as consequências devem ser
especificadas por acidentado).

Sem incapacidade Incapacidade temporária parcial Incapacidade temporária total

Incapacidade permanente parcial Incapacidade permanente total Fatalidade
4. AÇÕES DE CORREÇÃO E AÇÕES CORRETIVAS A ADOTAR

4.1.A implementação das ações corretivas, implica a necessidade de revisão da avaliação dos riscos para
a SST? Sim Não
(Criar um Plano de Ação)

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5. VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA NA IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES EM OBRA:

Data de Encerramento: / / .
Responsável de Segurança do Empreendimento: ______________________________

6. IDENTIFICAÇÃO DO(S) ACIDENTADO(S): (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, os campos desde “Nome” até
“Nº de CAT” devem ser copiados/colados e devidamente preenchidos).

Nº total de acidentados:
Nome:
Sexo: Masculino Feminino
Idade:
Nacionalidade:
Escolaridade:
Funcionário Próprio: Terceiro:
Data de admissão na empresa: / /
Data de admissão no empreendimento: / /
Função:
Tempo na Função:
Horário de Trabalho Praticado:
N.º de CAT (ou outro documento aplicável):

7. LIDERANÇA DO(S) ACIDENTADOS(S): (caso seja mais do que 01 (um) acidentado, os campos ”Nome” e “Função”
devem ser especificados por acidentado)
Nome:
Função:

8. COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO (Especificar entre os membros, aqueles que fazem parte da comissão de prevenção de

acidentes: CIPA, entre outros.)

Nome Função Assinatura

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Unidade: SRIG

9. ANEXOS
- Registro da Análise de Causas realizada (5 Porquês; Diagrama de Ishikawa/Espinha de Peixe);
- Plano de Ação;
- Documentos de identificação do(s) acidentado(s);
- Registo de ações de treinamento ministradas ao(s) acidentado(s);
- Comunicação do acidente à companhia de seguros/ CAT;
- Cópia da distribuição de EPI ao(s) trabalhador(es).

Responsável pela Segurança do Trabalho Responsável pelo Acidentado

Data: ___/____/____ Ass.: _______________________ Data: ___/____/____ Ass.: _____________________

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