FICHA CLÍNICA

Nome: Data de Nascimento: _/ /_

Telefone: ( ) CPF. Sexo: M ( ) F ( )
Naturalidade: Nacionalidade: Estado:
Profissão: _ Endereço: Número:
Bairro: Cidade:
E-mail: _ _
Indicado por: _ Atendido em : _ / _/

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

01- Já fez algum procedimento estético? Sim ( ) Não ( ) Quais?

02- Tem alergia a algum medicamento? Sim ( )Nâo( ) Quais? _
03- Está fazendo uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Quais?
04- Você é ou já foi fumante? Sim ( ) Não( )
05- Utiliza ácido na pele? Sim ( ) Não ( ) Qual?
06- Está sob algum tipo de tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Qual? _
07- Está grávida? Sim ( ) Não ( ) Possui filhos? Sim ( ) Não ( ) Quantos? _
08- Está amamentando? Sim ( ) Não( )
09- Quanto costuma ser sua pressão arterial?
9.1- Você tem algum tipo de problema no coração? Sim ( ) Não ( ) Qual? _
10- Faz exposição ao sol? Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo em média/dia?
11- Já teve algum tipo de câncer? Sim ( ) Não ( ) Qual?
12- Possui algum tipo de cuidado estético? Sim ( )Não ( ) Qual?
13- Possui intolerância à Lactose? Sim ( ) Não( ) Obs:
14- Possui intolerância a Albumina? (Substância presente no Ovo) Sim ( ) Não ( )
15- Tem Hipertensão? Sim ( ) Não ( )
16- Permanecer muito tempo sentado? Sim ( ) Não( ) Obs:
17- Antecedentes Alérgicos? Sim( ) Não( ) Obs:
18: Pratica atividade física? Sim( ) Não( ) Obs: _
19. Alimentação balanceada? Sim ( ) Não ( ) Tipo?_
20 Ingere Líquidos com frequência? Sim ( ) Não( ) Em média quanto litros? _
21- Cuidados diários e produtos em uso: Sim ( ) Não ( ) Quais?
23: Portador de marcapasso Sim ( ) Não ( )
23 Usa método anticoncepcional? Sim ( ) Não( ) Qual?
24- Varizes? Sim ( ) Não ( ) Local? _
26- Epilepsia? Sim ( ) Não ( )
27- Problema Hepático? Sim ( ) Não ( )
28- Problema Renal? Sim ( ) Não ( )
29- Colesterol alto? Sim ( ) Não( )
30- Queloide? Sim ( ) Não( )
31- Herpes? Sim ( ) Não( ) Ativa?
32- Faz uso de Aspirina, Vitamina C, Cápsula de Óleo de Peixe, Aines e Anticoagulantes?
Sim ( ) Não ( ) Qual?
33- Está tomando ou tomou Antibióticos ou Anti-inflamatórios há mais de uma semana?
Sim ( ) Não ( )
34- Tem distúrbio de Coagulação Sanguínea? Sim ( ) Não ( )
35- Possui alguma doença Autoimune Sistêmica? Sim ( ) Não ( ) Qual? _

36- Possui Acne Ativa? Sim ( ) Não ( )

37- Tomou Vacina Antitetânica? Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo?
38- Tomou Vacina da Covid19? Sim ( ) Não ( )
Quanto tempo última dose?
39- Toma medicamento que interferem na condução Neuro Muscular? Sim ( ) Não ( )
Qual? _

Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

Porto Velho, de _ de 20 .

ASSINATURA
 TERMO LIVRE E ESCLARECIDO PARA FOTOS EM REDES
SOCIAIS

Por este instrumento por mim assinado, eu,

portador do RG nº , declaro-me suficientemente esclarecido
sobre as informações fornecidas e expresso, de livre e espontânea vontade, pleno consentimento
ao(à) Dr(a). , CR a divulgar
autorretratos, imagens relativas ao diagnóstico e ao resultado final de tratamentos em suas redes
sociais.
Por ser verdade, assino.

Porto Velho, de _ de 20 .
 ASSINATURA
DATA PROCEDIMENTO VALOR
PROFISSIONAL

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