PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

NATÁLIA SOUZA DE MESQUITA

CIRURGIÃ-DENTISTA
CRO/AM N° 08723
Av. Djalma Batista, 946 – Nossa Sra. Das Gracas, manaus – AM, 69050-010
FICHA DE TRIAGEM N˚ _______________ DATA: ____/____/____

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:

Estado Civil: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Data de nascimento: / / Cor: ( ) Br ( ) Pa ( ) Ng ( ) Outros
Idade: Peso: Altura:
Naturalidade: Nacionalidade:
Ocupação: Renda familiar:
Endereço

Bairro: Telefones:
Mãe Pai:

Anamnese
Queixa principal (relato do paciente, motivo que o levou a procurar atendimento
odontológico)
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História da doença atual (características técnicas da queixa principal – início, evolução, sinais
locais e repercussão)
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História Pessoal ( informações relativas ao histórico de saúde, tratamentos, cirurgias,

traumatismos, hipersensibilidade e alergias, tratamentos odontológicos anteriores e hábitos
nocivos)
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História familiar ( informações relativas a doenças de tendência hereditária)

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1.Escova os dentes todos os dias? Quantas vezes ao dia? SIM NÃO

2.Gengiva costuma sangrar? SIM NÃO
3.Já foi submetido a anestesia odontológica alguma vez? SIM NÃO
4.Apresentou reação adversa a anestesia odontológica? SIM NÃO
5.Já extraiu algum dente? SIM NÃO
6.Ocorreu alguma complicação durante ou após a extração? SIM NÃO
7.Possui alguma dificuldade de cicatrização ou coagulação? SIM NÃO
8.Sente dores, estalidos e/ou trepidações na articulação temporomandibular ao
abrir a boca? SIM NÃO

9.Está ou esteve recentemente (últimos 6 meses) sob cuidados médicos? SIM NÃO
10.Está fazendo uso de medicamento? Qual? SIM NÃO
11.Apresenta reação alérgica a algum medicamento? SIM NÃO
12.Sente tonturas ou dor de cabeça frequentemente? SIM NÃO
13.Você ou algum membro de sua família foi diagnosticado com diabetes? SIM NÃO
14.Apresenta distúrbios respiratórios como asma ou pneumonia? SIM NÃO
15.Foi diagnosticado com distúrbios cardíacos? SIM NÃO
16.Sente dor nas articulações? Com qual frequência? SIM NÃO
17.Possui problemas gástricos ou no sistema digestivo? SIM NÃO
18.Já foi diagnosticado com hepatite ou cirrose? SIM NÃO
19.Apresenta tosse persistente? SIM NÃO
20.Já teve, convive ou já conviveu com pessoa diagnosticada com tuberculose? SIM NÃO
21.Você ou alguém da sua família já foi diagnosticado com hipertensão ou
hipotensão arterial? SIM NÃO

22.Foi diagnosticado com distúrbios psiquiátricos? SIM NÃO

23.Possui ou já possuiu doença renal? SIM NÃO
24.Já realizou ou realiza quimioterapia ou radioterapia? SIM NÃO
25.E portador de doença infectocontagiosa como DST? SIM NÃO
26.Faz uso de bebidas alcoólicas? Com que frequência? SIM NÃO
27.Fuma? SIM NÃO
28.Esta ou suspeita estar gravida? De quantas semanas? SIM NÃO
 Outras observações relevantes e detalhamento das respostas.
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Halitose ( ) sim ( ) Não
ODONTOGRAMA (utilizar somente caneta azul ou vermelha para marcação)

Exames radiográficos e laboratoriais:

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INFORMAÇÕES ADICIONAIS
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Manaus, ______ de __________________ de _______.

Cirurgião-dentista responsável pelo exame e diagnostico:

Plano de tratamento proposto

Assinatura do
Dentes Tratamento proposto
paciente
 Procedimentos realizados
Data Procedimento realizado Cirurgião Dentista

Concordo com o plano de tratamento acima proposto.

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Assinatura do Paciente