PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO

FICHA DE SAÚDE B Unidade Educacional

EMEI / EMEF
(4 a 14 anos)
EMEI PROFESSORA ISABEL COLOMBO

Nome Nº de matrícula

sexo cor Data de Nascimento Idade

M F

Nome da mãe / responsável

Endereço Fone

1 – Teve algum problema de saúde ao nascimento?  Não Sim, qual ?

_______________________________________________________________________
2 – Teve diagnóstico de anemia nos primeiros dois anos de vida?  Não Sim
3 – Foi internado (a) alguma vez?  Não Sim. Especificar (motivo e idade):
_________________________________________________________________________
4 – Tem algum problema de saúde?  Não Sim, qual? _______________________
5 – Está fazendo algum tipo de tratamento de saúde?  Não Sim. Qual e onde?
_________________________________________________________________________
6 – Necessita de dieta especial?  Não Sim, por que? ________________________
7 – Tem algum tipo de deficiência?  Não Sim, qual?
 visual auditiva  mental física  múltipla _______________________
8 – Pode praticar atividades físicas?  Sim Não, por que?
_________________________________________________________________________
9 – Existe algum problema de saúde na família ?  Não Sim Qual? ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10 – Qual é a Unidade Básica de Saúde que utiliza? ______________________________
11 – Tem Convênio Médico?  Não Sim, qual? _____________________________
12 – Em caso de febre, a escola está autorizada a medicar com:
_____________________________________Dose:_______________________________
13 – Tem algum tipo de alergia?  Não Sim, qual?
 Alimento ____________  Medicamento _________________________________
 Outro Especificar: _____________________
14 – Informação de problemas identificados na vivência escolar (ex:cognitivo, afetivo)
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15 – Em caso de doença, a escola deverá chamar:
Nome _____________________________________ Telefone:____________________
Nome ______________________________________ Telefone:____________________
Tem diagnóstico de
Anemia  Não Sim Doença Celíaca  Não Sim
Asma/ Bronquite  Não Sim Fenilcetonúria  Não Sim
Diabetes  Não Sim Obesidade  Não Sim
Desnutrição  Não Sim Especificar doença/tratamento*
Problema cardíaco  Não Sim*
Problema digestivo  Não Sim*
Probl. Neurológico  Não Sim*
Convulsões/Ataques  Não Sim*
Outra doença *

Tipo de Vacina 1ªdose 2ªdose 3ª dose 1º reforço 2º reforço

BCG
Sabin
DPT (Tríplice)
Tetravalente (DPT+Hib)
Hib
Sarampo
Tríplice viral
Hepatite B
Outra (qual):
(Assinalar com X as vacinas recebidas)

Data Idade Resultado OD Resultado OE Consulta Oftalmo

Data / /
Data / /
Utiliza óculos ou lentes corretivas ?  Não Sim Neste caso, realizar o teste c/ o óculos

Encaminhamentos Resultados
Ouve bem?  Não Sim
Tem atraso ou alteração da fala? Não Sim

Mês/ano _____ /_____ _____ /_____ _____ /_____ _____ /_____

Risco de cárie
A = baixo risco B, C = médio risco D, E, F = alto risco

Fluorterapia semanal seriada, se risco D, E, F

Data Data Data Data
____/____/_____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

A família e/ou a criança participam de algum programa social do governo?

 Bolsa Alimentação  Bolsa- Escola  Começar de Novo
 Renda- Mínima  Nenhum  Outro

Responsável pelo preenchimento: ________________________ Data ___/ ___ / __

OBS: Criança ou adolescente portador de deficiência, preencher Ficha E