PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

EM SAÚDE COLETIVA
 Número do Questionário

VIGILÂNCIA Á SAÚDE PARA A DETECÇÃO DE DISTÚRBIOS PSÍQUICOS MENORES, HIPERTENSÃO

ARTERIAL E DIABETES MELLITUS EM MUCUGÊ, BAHIA.

INICIAIS DO NOME DO ENTREVISTADO:___________________________________

ENTREVISTADOR:___________________________________________________

ÁREA MICROÁREA FAMÍLIA DATA

|__|__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|-|__|__|-|__|__|

BLOCO I - INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS

1. SEXO:
1 2
. Feminino . Masculino

2. IDADE:
[__ __] anos 2.1 Data de nascimento: _____/_____/_____

3. SITUAÇÃO CONJUGAL:
¹. Casado (a) 4.
Divorciado (a) /separado (a) /desquitado (a)
². União estável/com companheiro 5.
Viúvo/a
³. Solteiro/sem companheiro

4. QUAL É O SEU GRAU DE ESCOLARIDADE?

1. 6.
Nunca foi à escola . Ensino Médio – Completo
2. 7.
. Lê e escreve o nome . Curso Técnico
3. 8
. Fundamental I (1º Grau incompleto) . Superior - Incompleto
4. 9.
. Fundamental II (1º Grau Completo) . Superior - Completo
5.
. Ensino Médio - Incompleto

5. TEM FILHOS?
1. 0.
Sim . Não 5.1 Quando Resposta sim. Quantos? [___]

6. COMO VOCÊ CLASSIFICARIA A COR DA SUA PELE? [Entrevistador: Leia as opções para o entrevistado]
1. 5.
branca amarela (oriental
2. 9.
preta não sabe
3.
parda
4.
origem indígena
7. ONDE VOCÊ NASCEU?
1.
Mucugê
2.
Outra cidade da Bahia, qual?_______________________
3.
Cidade de outro Estado/País, qual?______________________
BLOCO II – MORADIA E RENDA.
8. QUANTO VOCÊ GANHA POR MÊS?

R$ ______________

1 2.
9. VOCÊ RECEBE BOLSA FAMILIA? SIM NÃO

1 2
9.1. VOCÊ RECEBE AUXÍLIO EMERGÊNCIAL? SIM NÃO

10.QUAL A FAIXA DE RENDA MENSAL FAMILIAR? Salário mínimo em 2021 de R$ 1.100,00

1.
Até 1 salário mínimo (R$ 1.100,00)
2.
De 1 a 2 SM (de R$ R$ 1.101,00 até R$ 2.200,00 inclusive).
3.
De 2 a 4 SM (R$ 2.201,00 a R$ 4.400,00)
4.
De 4 a 10 SM (R$ 4.401,01 a R$ 11.000,00)
5.
De 10 a 20 SM (R$ 11.000,01 a R$ 22.000,00)
6.
Acima de 20 SM (R$ 22.000,01 ou mais)
7.
Nenhuma renda.

11. USUALMENTE, QUAL A SUA PRINCIPAL FONTE DE RENDA?

1
. Emprego regular (Carteira assinada)
2
. Trabalho autônomo (pintor, pedreiro, carpinteiro, eletricista, jardineiro, guia etc.)
3
. Trabalho informal (feirante, vendedor ambulante, trabalhador temporário etc.)
4
. Pensão / aposentadoria
5
. Não tenho renda pessoal
6.
Outro: _________________________

12. QUAL O PRINCIPAL RESPONSÁVEL PELO SUSTENTO DE SUA FAMÍLIA?

1.
Você
2.
seu cônjuge/companheiro(a)
3.
Você e seu cônjuge/companheiro(a)
4.
Outro: _________________________

13. QUANTAS PESSOAS MORAM EM SUA CASA? (INCLUINDO VOCÊ)

0 4 6
. Moro sozinho. . Quatro pessoas. . Seis pessoas.
2 5 7.
. Duas pessoas. . Cinco pessoas. . Mais de 6 pessoas.
3
. Três pessoas.

BLOCO III – TRABALHO.

14. VOCÊ TRABALHA, ESTÁ GANHANDO ALGUM SALÁRIO OU RENDIMENTO?

1.
Trabalho, estou empregado com carteira de trabalho assinada.
2.
Trabalho, mas não tenho carteira de trabalho assinada. (pintor, pedreiro, carpinteiro, guia etc.)
3.
Trabalho por conta própria, não tenho carteira de trabalho assinada. (feirante, ambulante et.)
4.
Já trabalhei, mas não estou trabalhando.
5.
Nunca trabalhei, mas estou procurando trabalho.
6.
Nunca trabalhei.
15. QUAL A PRINCIPAL RAZÃO DE VOCÊ NÃO ESTAR EM ATIVIDADE ATUALMENTE?
0. NÂO SE APLICA, ESTOU EM ATIVIDADE.

1
. Dona de casa / cuida da família e se dedica aos afazeres domésticos
2
. Está procurando, mas não consegue encontrar trabalho
3
. Estudo / treinamento
4
Aposentado por tempo de trabalho/idade
5
. Afastado por doença/invalidez temporária
6
Aposentado por doença/invalidez permanente
7
Afastado por outro motivo (gestação, mudança, outro, etc.)
8
. Outra (especifique):____________________________

AS QUESTÕES 16 E 17 SÓ DEVEM SER RESPONDIDAS POR QUEM ESTÁ TRABALHANDO ATUALMENTE.

16. Em geral, quantas horas no total o(a) Sr.(a) trabalha por semana? (inclua horas-extras e qualquer
atividade remunerada em emprego ou por conta própria)

____________ horas por semana

17. Em geral, quanto tempo o(a) Sr.(a) gasta no deslocamento para o trabalho?

Ida: ______horas ______minutos

Volta: ______horas ______minutos

BLOCO IV – HÁBITOS DE VIDA.

18. Nos últimos 12 meses, com que frequência o (a) Sr(a) participou de atividades esportivas em grupo
(futebol, vôlei, basquete, outros) ou atividades artísticas em grupo (grupo musical, coral, artes plásticas,
outras)?

1
Nenhuma vez
2
Uma vez por semana
3
De 2 a 3 vezes vez por semana
4
Mais de 3 vez por semana

19. Nos últimos 12 meses, com que frequência o (a) Sr (a) compareceu a cultos ou atividades da sua
religião ou de outra religião? (sem contar com situações como casamento, batizado ou enterro)

1
Nenhuma vez
2
Uma vez por semana
3
De 2 a 3 vezes vez por semana
4
Mais de 3 vez por semana

20.Você tem alguma religião?

1. 5.
Não Afro-brasileira
2. 6.
Católica Orientais/budismo
3. 7.
Evangélica/protestante Outra / Qual? ______________________
4.
Espírita
BLOCO V - ASPECTOS RELACIONADOS À SUA SAÚDE
21. De um modo geral, em comparação a pessoas da sua idade, como você considera o seu
estado de saúde?
1. muito bom 2. bom 3. regular 4. ruim 5. muito ruim

1. 0.
22. Você é portador de pressão alta (hipertensão)? Sim Não

1. 0.
23. Você é portador de açúcar no sangue (diabetes)? Sim Não

24. Caso tenha pressão alta (hipertensão), toma alguma medicação? 1. Sim 0. Não
Qual? ____________________________________________________________________

25. Caso tenha açúcar no sangue (diabetes), toma alguma medicação? 1. Sim 0. Não
Qual? ____________________________________________________________________

26. Você é portador de alguma doença? 1. Sim 0. Não

Qual? ___________________________________________________________________

27.Você está adotando alguma dessas medidas de controle listadas abaixo? Pode marcar mais
de uma opção
1. 0.
Está controlando sim não Está realizando atividade 1. sim 0.
não
ou reduzindo o física?
peso?
Parou ou diminuiu 1. sim 0.
não Está fazendo dieta 1.
sim 0.
não
o uso do sal na (comendo menos,
dieta? comendo frutas,
legumes, folhas etc.)?
1. 0. 1. 0.
Parou ou diminuiu sim não Parou ou diminuiu o sim não
o consumo de hábito de fumar?
bebida alcóolica?
Outro(s)?
[ANOTAR]

28. Em relação ao hábito de fumar, você se classifica como:

1. 3. 5.
nunca fumou fuma até 4 cigarros por dia fuma mais de 20 cigarros por dia
2. 4. 6.
ex-fumante fuma de 5 a 20 cigarros por dia outras respostas

29. Você consome bebida alcoólica? 1. 0.

não Se respondeu “não”, siga para a questão 34.
sim
1. 0.
30. Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou sim não
parar de beber?
1. 0.
31. As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? sim não
1. 0.
32.Sente-se aborrecido consigo mesmo (a) pela maneira como costuma beber? sim não
1. 0.
33. Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? sim não
 34. Em relação ao seu peso, você considera que está:
1.
no seu peso ideal 2. abaixo do seu peso ideal 3.
pouco acima do seu peso ideal 4.
muito
acima do seu peso ideal

PADRÕES DE SONO
Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você tem tido alguns desses problemas
relacionados ao sono?
1. Você tem dificuldade em adormecer a noite?(SONO1)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
2. Você acorda de madrugada e não consegue adormecer de novo? (SONO2)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
3. Você toma remédios ou tranquilizantes para dormir? (SONO3)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
4. Você dorme durante o dia (sem contar cochilos ou sonecas programadas)? (SONO4)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
5. Ao acordar de manhã você ainda se sente cansado(a)? (SONO5)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
6. Você ronca a noite (que você saiba)? (SONO6)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
7. Você acorda durante a noite? (SONO7)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
8. Você acorda com dor de cabeça? (SONO8)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
9. Você sente cansaço sem ter nenhum motivo aparente? (SONO9)
1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre
nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
10. Você tem sono agitado (mudanças constantes de posição ou movimentos de perna / braços)?
(SONO10)

1 2 muito 3 4 às 5 6 muito 7 sempre

nunca raramente raramente vezes frequentemente frequentemente
É muito importante que todos que estão preenchendo o questionário sigam as mesmas
instruções. Estas questões são relacionadas a certas dores e problemas que podem ter lhe
incomodado nos últimos 30 dias. Se você acha que a questão se aplica a você e você teve o
problema descrito nos últimos 30 dias responda SIM. Por outro lado, se a questão não se aplica a
você e você não teve o problema nos últimos 30 dias, responda NÃO.

Responda as questões seguintes marcando "SIM" ou "Não":

Questões Sim Não

(SRQ1)
1 – Dorme mal? 1 0
(SRQ2)
2 – Tem má digestão? 1 0
(SRQ3)
3 - Tem falta de apetite? 1 0
(SRQ4)
4 – Tem tremores nas mãos? 1 0
(SRQ5)
5 – Assusta - se com facilidade? 1 0
(SRQ6)
6 - Você se cansa com facilidade? 1 0
(SRQ7)
7 - Sente - se cansado (a) o tempo todo? 1 0
(SRQ8)
8 - Tem se sentido triste ultimamente? 1 0
(SRQ9)
9 - Tem chorado mais do que de costume? 1 0
(SRQ10)
10 - Tem dores de cabeça frequentemente? 1 0
(SRQ11)
11 - Encontra dificuldade de realizar com satisfação suas tarefas diárias? 1 0
(SRQ12)
12 - Tem dificuldade para tomar decisões? 1 0
(SRQ13)
13 - Tem perdido o interesse pelas coisas? 1 0
(SRQ14)
14 - Tem dificuldade de pensar com clareza? 1 0
(SRQ15)
15 - Você se sente pessoa inútil em sua vida? 1 0
(SRQ16)
16 - Tem sensações desagradáveis no estômago? 1 0
(SRQ17)
17 - Sente - se nervoso (a), tenso(a) ou preocupado(a)? 1 0
(SRQ18)
18 – É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? 1 0
(SRQ19)
19 - Tem dificuldade no serviço? Seu trabalho é penoso, lhe causa 1 0
sofrimento?
(SRQ20)
20 - Tem tido ideia de acabar com a vida? 1 0

BLOCO VI- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PA-1. Medida da pressão arterial? _________ x ________ mmHg

PA-2. Medida da pressão arterial? _________ x ________ mmHg

Peso / massa: ________ Kg Altura:________ cm Circunferência da Cintura: __________cm

Glicemia________________

OBRIGADO!
 Realização:

UEFS