Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 119

História desenvolvimental

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

1. Tanto quanto você saiba, sua mãe teve algum problema na

gravidez quando estava esperando você?
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

2. Houve algum problema associado a seu parto?

Se houve, por favor dê detalhes: Sim Não

3. Sua mãe usou álcool ou outras drogas durante a gravidez?

Se usou, por favor dê detalhes: Sim Não

4. Sua mãe fumou cigarros durante a gravidez?

Se fumou, por favor dê alguns detalhes: Sim Não

5. Você teve algum atraso importante em seu desenvolvimento?

(isto é, para andar, falar ou ficar sentado ereto)
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

6. Você teve alguma doença grave ou cirurgia importante na

infância?
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

7. Você teve algum problema para se relacionar com outras

crianças durante a infância? Sim Não

Por favor, coloque uma marca ao lado dos itens seguintes com os quais você acredita
ter tido dificuldades quando criança:
_____ Desafiador _____ Agressivo _____ Teimoso _____ Destrutivo
_____ Hiperativo _____ Impulsivo _____ Desatento _____ Distraído
_____ Tímido _____ Retraído _____ Deprimido _____ Ansioso
_____ Medroso _____ Mentir _____ Roubar _____ Brigar
_____ Aprender _____ Linguagem _____ Memória _____ Habilidades motoras
_____ Dormir _____ Comer _____ Treinamento do uso do banheiro
_____ Idéias estranhas (explicar):
120 Russell Barkley & Kevin R. Murphy

História ocupacional

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

1. Qual é sua situação ocupacional atual (marque um)?

a) Tempo integral c) Desempregado e) Dona de casa
b) Tempo parcial d) Estudante f) Incapacitado
2. Qual é sua ocupação atual? ______________________________________________________________________
3. Quem é seu atual empregador? _________________________________________________________________
4. Há quanto tempo você trabalha em seu emprego atual? ________________________ anos.
5. Por favor, dê-nos sua história de empregos anteriores até terminar sua educação:

Profissão Tempo no emprego (anos) Motivo da saída

6. Qual foi o máximo de tempo que você permaneceu em um emprego? _______________

7. Você já foi despedido de um emprego? Sim Não
Se já foi, de quantos empregos você já foi despedido ou solicitado a sair por
seu empregador? _______________________________
8. Você prestou serviço militar? Sim Não
Se prestou, por favor dê detalhes:

9. Descreva brevemente os tipos de problemas que você experimentou com traba-

lho, quer em seu emprego atual quer no passado:
 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 121

História da saúde

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

Você já teve algum dos seguintes problemas?

Durante a No passado,
Tipo de problema infância mas já adulto Atualmente
Alergias/asma
Problemas cardíacos
Epilepsia ou convulsões
Pressão sangüínea elevada
Lesão grave na cabeça
Lesão resultando em perda da consciência
Envenenamento por chumbo
Ossos fraturados
Cirurgia
Enxaqueca
Problemas na tireóide
Problemas com a visão
Problemas com a audição
Diabete
Quaisquer outros problemas médicos sérios (explique):

Você está tomando alguma medicação atualmente? Sim Não

Se está, por favor dê detalhes:

Por favor, descreva quaisquer outros problemas de saúde que você tenha
experimentado agora ou no passado:
122 Russell Barkley & Kevin R. Murphy

História social

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

1. Como você descreveria seu humor na maior parte do tempo? (marque um)
a) Alegre/feliz b) Triste/deprimido c) Muda o tempo todo
d) Ansioso/nervoso e) Zangado/irritado f) Imperturbável/apático
2. Seu humor muda muito freqüentemente, abruptamente e/ou
imprevisivelmente? Sim Não
Se muda, por favor dê detalhes:

3. Você tem problemas para fazer amigos? Sim Não

4. Você tem problemas para manter as amizades? Sim Não
5. Você tem problemas em seus relacionamentos com
outras pessoas? Sim Não
Se tem, por favor dê detalhes:

6. Você tem problemas com seu temperamento? Sim Não

Se tem, por favor dê detalhes:

7. Você tem carteira de motorista? Sim Não

8. Sua carteira já foi suspensa? Sim Não
Se foi, explique por quê:

9. Quantas multas por excesso de velocidade você já teve? _____________________

10. Você já foi detido por dirigir embriagado? Sim Não
Se já foi, quantas vezes? _____________________ Você foi preso? Sim Não
11. Quantas vezes sua família se mudou durante sua infância e adolescência?
12. Quantas vezes você se mudou desde que acabou o ensino médio?
_____________________
13. Se você acha que tem transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, ou TDAH,
de que maneiras seus sintomas têm interferido em sua vida?
14. De que maneiras você tem tentado compensar ou enfrentar seus déficits?