Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 119

História desenvolvimental

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

1. Tanto quanto você saiba, sua mãe teve algum problema na

gravidez quando estava esperando você?
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

2. Houve algum problema associado a seu parto?

Se houve, por favor dê detalhes: Sim Não

3. Sua mãe usou álcool ou outras drogas durante a gravidez?

Se usou, por favor dê detalhes: Sim Não

4. Sua mãe fumou cigarros durante a gravidez?

Se fumou, por favor dê alguns detalhes: Sim Não

5. Você teve algum atraso importante em seu desenvolvimento?

(isto é, para andar, falar ou ficar sentado ereto)
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

6. Você teve alguma doença grave ou cirurgia importante na

infância?
Se teve, por favor dê detalhes: Sim Não

7. Você teve algum problema para se relacionar com outras

crianças durante a infância? Sim Não

Por favor, coloque uma marca ao lado dos itens seguintes com os quais você acredita
ter tido dificuldades quando criança:
_____ Desafiador _____ Agressivo _____ Teimoso _____ Destrutivo
_____ Hiperativo _____ Impulsivo _____ Desatento _____ Distraído
_____ Tímido _____ Retraído _____ Deprimido _____ Ansioso
_____ Medroso _____ Mentir _____ Roubar _____ Brigar
_____ Aprender _____ Linguagem _____ Memória _____ Habilidades motoras
_____ Dormir _____ Comer _____ Treinamento do uso do banheiro
_____ Idéias estranhas (explicar):