14 De 13 meses e 0 dia até 14 meses e 30 dias Questionário para

Meses
Por favor, preencha o formulário abaixo. Use caneta preta ou azul e escreva em letra de forma.
Data do preenchimento:
DDMMAAAA
Dados do bebê
Nome:
Sobrenome:
DDMMAAAA
Dados do informante
Sobrenome:
Relação com o bebê:
Mãe/pai
Tutor/ Guardião Outro parente
Educador
E-mail:
INFORMAÇÕES DO PROGRAMA
Matrícula do bebê: Grupamento:
Turma: CRE: Designação: Originally published in the United States of America by Paul H. Brookes Publishing Co.,
Inc. Copyright© 2009 by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Ages & Stages Questionnaires is a registered
trademark and ASQ-3 and the ASQ-3 logo are trademarks of Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
Sexo:
Masculino Feminino
Data de nascimento:
Nome:
Logradouro:
Número: Complemento:
Cidade:
Telefone fixo: Celular:
Estado: CEP:
Mãe-crecheira/babá
Outro:

ÍZQAS Q -3 Ages & Stages `

" Questionnaires®
Nesta idade muitas crianças podem não cooperar quando pedimos para fazer algo. Pode ser necessário tentar cada
atividade com a criança mais de uma vez. Se possível, tente quando ela estiver cooperando. Se a criança já realiza
esta atividade regularmente, marque SIM mesmo que ela se recuse.

COMUNICAÇÃO
SIM
ÀS VEZES
AINDA NÃO
1. O bebê fala três palavras como, por exemplo, “Mamã”, “Papá” e “Dá” (Uma
“palavra” é um som que o bebê fala regularmente referindo-se a alguém ou a alguma coisa).
2. Quando o bebê quer alguma coisa, ele avisa a você apontando para o objeto?
3. O bebê balança a cabeça quando quer dizer “sim” ou “não”?
4. O bebê aponta, toca ou tenta pegar as figuras de um livro?
5. A criança fala quatro ou mais palavras além de “Mamã” e “Papá”?
6. Quando você pede, o bebê vai a outro canto da sala ou a outro cômodo procurar um brinquedo ou objeto
conhecido? (Você pode perguntar, por exemplo, “Onde está a bola?”, ou dizer “Traga o seu casaco”, “Vá buscar a
sua mochila”)
COMUNICAÇÃO: TOTAL

COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA

SIM
ÀS VEZES
AINDA NÃO
1. Se você segurar o bebê pelas duas mãos apenas para lhe dar
mais equilíbrio, ele dá vários passos sem tropeçar ou cair? (Caso o bebê já ande sozinho, marque “sim” para esta
questão.)
2. Quando você segura o bebê por uma das mãos apenas
para equilibrá-lo, ele dá vários passos para frente? (Caso o bebê já ande sozinho, marque “sim” para esta questão.)
p. 2 de 6

14
Meses
De 13 meses e 0 dia até 14 meses e 30 dias

Questionário para
Nas páginas seguintes você encontrará perguntas sobre atividades que um bebê pode realizar. O bebê pode já ter
feito algumas dessas atividades e outras ainda não. Marque SIM se o bebê realiza a atividade regularmente, ÀS
VEZES se realiza eventualmente e AINDA NÃO caso não tenha começado a realizar a atividade.
Lembretes importantes: Notas:
Tente cada atividade com o bebê antes de dar uma resposta.
Faça do preenchimento deste questionário uma diversão para você e o bebê.
Tenha certeza de que o bebê está descansado e alimentado.
Por favor, devolva este questionário até ____________________
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3TM), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co.
Translated by permission.

OOOO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
(continuação)
3. O bebê se levanta sozinho e dá vários passos para frente sem apoio?
4. O bebê sobe nos móveis ou em brinquedos grandes como equipamentos de
parque (pequenos escorregadores, blocos, etc.)?
5. O bebê se curva ou se agacha para pegar um objeto no chão e depois fica de
pé novamente sem qualquer apoio?
6. O bebê se move andando ao invés de engatinhar?

COORDENAÇÃO MOTORA FINA

1. Sem apoiar o braço ou a mão na mesa, o bebê pega um
pedacinho de pão ou biscoito com as pontas dos dedos?
2. O bebê arremessa uma bola pequena com um movimento
de braço para frente? (Se ele simplesmente deixa a bola cair, marque “ainda não” nesta questão.)
3. O bebê ajuda você a virar as páginas de um livro? (Você
pode levantar a página para ele pegar.)
4. O bebê empilha, sozinho, um bloco ou brinquedo pequeno, um em cima do
outro? (Você também pode usar caixinhas ou brinquedos com cerca de 2,5 cm.)
5. O bebê faz uma marca no papel com a ponta de um giz
de cera (ou lápis ou caneta) quando tenta desenhar?
6. O bebê empilha, sozinho, três blocos ou brinquedos
pequenos, um em cima do outro?
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ÀS VEZES
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA: TOTAL
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
COORDENAÇÃO MOTORA FINA: TOTAL
SIM
SIM
Questionário para 14 Meses
p. 3 de 6

OO
OO
OO
OOOOOOO
OOOOOOO
OOOOOOO
Questionário para 14 Meses
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
1. Se você colocar um brinquedo pequeno dentro de um balde ou caixa, o bebê
imita você mesmo que não solte o brinquedo? (Se ele já solta o brinquedo dentro do balde ou caixa, marque “sim”
nesta questão.)
2. O bebê põe dois brinquedos pequenos, um de cada
vez, em um recipiente como um balde ou caixa? (Você pode mostrar como fazer isso.)
3. Depois de você rabiscar de um lado para o outro um papel com um giz de cera
(ou lápis ou caneta), o bebê imita você, rabiscando também? (Se ele já rabisca sozinho, marque “sim” nesta
questão.)
4. O bebê consegue colocar um pedacinho de pão ou biscoito dentro de uma garrafa
pequena e transparente (como uma garrafa de refrigerante ou mamadeira)?
5. O bebê põe mais de dois brinquedos pequenos, um de cada vez, em um
recipiente como um balde ou caixa? (Você pode mostrar como fazer isso.)
6. Depois de você ter mostrado ao bebê como fazer, ele tenta
pegar um brinquedo pequeno que está ligeiramente fora de alcance usando uma colher, vareta ou instrumento
semelhante?
AINDA NÃO

PESSOAL/SOCIAL
AINDA NÃO
1. Quando você veste o bebê, ele levanta o pé para calçar o sapato, colocar a
meia ou enfiar a perna da calça?
2. Quando você está jogando bola com o bebê, ele joga a bola de volta para você?
3. O bebê brinca com uma boneca ou boneco de pano abraçando-o(a)?
4. O bebê come sozinho com uma colher, mesmo que derrame um pouco de comida?
5. Quando você tira a roupa do bebê, ele ajuda você tirando peças como meias,
boné ou sapatos? (Se ele já tira as peças sozinho, marque sim)
6. O bebê chama a sua atenção ou tenta mostrar a você alguma coisa puxando
sua mão ou suas roupas?
PESSOAL/SOCIAL: TOTAL
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ÀS SIM
VEZES
SIM
ÀS VEZES
*
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: TOTAL
 *Se no item 2 de Resolução de Problemas a resposta for “sim” ou “às vezes“, marque “sim” no item 1.
p. 4 de 6

O O OOOO O
O O OOOO O
COCO
OOOO
Questionário para 14 Meses
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Usar os espaços abaixo para comentários adicionais.
1. O bebê movimenta os dois braços e as duas pernas igualmente bem? Se não, explique:
SIM
2. O bebê brinca com sons ou parece formar palavras? Se não, explique:
SIM
3. Quando o bebê está de pé, ele põe os pés completamente na superfície na maioria das vezes?
SIM Se não,
explique:
4. O bebê é quieto demais ou não emite sons como os outros bebês a ponto de preocupar você?
SIM Se sim,
explique:
5. Algum dos pais do bebê tem histórico familiar de surdez ou deficiência auditiva de infância?
SIM Se sim,
explique:
6. Você tem preocupações com a visão do bebê? Se sim, explique:
SIM
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NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
p. 5 de 6

OOOOO
Questionário para 14 Meses
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
(continuação)
7. O bebê teve problemas médicos nos últimos meses? Se sim, explique:
SIM
8. Você tem preocupações com o comportamento do bebê? Se sim, explique:
SIM
9. Algo mais a respeito do bebê preocupa você? Se sim, explique:
SIM
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NÃO
NÃO
NÃO
p. 6 de 6
Data Nome do bebê:
do preenchimento:
Matrícula do bebê:
Data de nascimento:
Houve ajuste de idade por prematuridade ao selecionar o questionário?:
1. CONTE OS PONTOS E TRANSFIRA OS TOTAIS PARA A TABELA ABAIXO: Ver o Guia do Usuário do
ASQ-3 para detalhes inclusive
como ajustar a pontuação quando algum item estiver em branco. Marque os pontos de cada item (SIM = 10, ÀS
VEZES = 5. AINDA NÃO = 0). Some os pontos dos itens e registre o total de cada área. Na tabela abaixo, transfira a
pontuação total e preencha os círculos correspondentes.
Ponto
Escore Área
de corte
Total
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Comunicação
17,40
Motora Grossa
25,80
Motora Fina
23,06
Res. de Problemas
22,56
Pessoal/Social
23,18
2. TRANSFIRA RESPOSTAS DAS INFORMAÇÕES ADICIONAIS: respostas em negrito nescessitam de
acompanhamento. Ver o Guia do
Usuário do ASQ-3, capítulo 6.
1. Movimenta as duas mãos e as duas pernas
Sim NÃO
6. Preocupações com a visão?
SIM
Não igualmente bem?
Comentários: Comentários:
2. Brinca com sons ou parece formar palavras?
Sim NÃO
7. Apresenta problemas médicos?
SIM
Não Comentários:
Comentários:
3. Os pés ficam completamente na superfície, na
Sim NÃO maioria das vezes?
8. Preocupações com o comportamento?
SIM
Não Comentários:
Comentários:
4. Preocupações com a não emissão de sons?
SIM Não
9. Outras preocupações?
SIM
Não Comentários:
Comentários:
5. Histórico familiar de deficiência auditiva?
SIM Não Comentários:
3. INTERPRETAÇÃO DA PONTUAÇÃO DO ASQ E RECOMENDAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO: Você deve
considerar os totais das
áreas, as respostas das informações adicionais e outras considerações como oportunidades para praticar
habilidades, para determinar o acompanhamento adequado.
Se a pontuação total do bebê está na área está acima do ponto de corte e o desenvolvimento do bebê parece estar
dentro do esperado. Se a pontuação total do bebê está na área está próximo do ponto de corte. Providencie
atividades de aprendizagem e acompanhe. Se a pontuação total do bebê está na área está abaixo do ponto de
corte. Uma avaliação complementar com um profissional pode ser necessária.
4. AÇÃO DE ACOMPANHAMENTO REALIZADA: verifique tudo o que se aplica ao caso. 5. OPCIONAL: transfira as
respostas dos itens
____ Providencie atividades e reavalie em______meses.
(S=SIM, A=ÀS VEZES, N=AINDA NÃO, X=resposta faltando).
____ Compartilhe resultados com o pediatra.
____ Envie para avaliação de (circule o que se aplica) audição, visão e/ou comportamento.
123456
____ Envie para o pediatra ou outro serviço comunitário.
(especificar a razão):___________________________________________________________
____ Envie para intervenção precoce/educação especial infantil.
____ Nenhuma ação suplementar realizada desta vez.
____ Outros (especificar):____________________________________________________________
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Comunicação
Motora Grossa
Motora Fina
Resolução de Problemas
Pessoal/Social

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SIM NÃO
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ojooo o
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