Questionário de Anamnese Infantil (familiar)

(Traduzido e modificado de Korkman et al., 1998)

O questionário a seguir foi elaborado com o objetivo de melhor compreender seu filho (a). Leia as
perguntas cuidadosamente e responda-as da forma mais completa possível, utilizando o verso da
folha se necessário. Eventuais dúvidas poderão ser esclarecidas com o profissional responsável.

DADOS DA CRIANÇA

Nome: ____________________________________________________________________

Data de Nascimento:_______________________ Idade: ________________

Morada: ___________________________________________________________________

Motivo da Consulta:

- Descreva os objetivos que você gostaria de alcançar com o apoio.

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HISTÓRICO FAMILIAR

A criança mora com:

 ambos os pais  mãe  pai
 mãe e padrasto  pai e madrasta
 outros (especificar) __________________________________________________________

Estado civil dos pais:

 casados – há quanto tempo? ________
 separados – há quanto tempo? ______ idade da criança na época? _______
 divorciados – há quanto tempo? ______ idade da criança na época? _______
 viúvo (a) - há quanto tempo? ______ idade da criança na época? _______
 solteiro (a)

 PAIS BIOLÓGICOS

Mãe
Idade: _______________________
Escolaridade: __________________
Formação: ____________________
Ocupação: ____________________
Pai
____________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Durante a formação acadêmica, necessitou de algum tipo de suporte externo, reforço escolar ou
educação especial? Se sim, especificar.
____________________________ ___________________________

Repetiu algum ano? Qual?

____________________________ ___________________________

Dificuldades de aprendizagem? Em que ano e em quais matérias?

____________________________ ___________________________

Problemas de comportamento (quais)? Realizou algum tipo de tratamento (qual)?

____________________________ ___________________________

Problemas psicológicos ou psiquiátricos? Por favor, descreva e especifique, se for o caso, o tipo
de tratamento realizado.
____________________________ ___________________________

Problemas de atenção ou hiperatividade? No caso de ter sido realizado algum tratamento,

especifique-o.
____________________________ ___________________________
(mãe) (pai)

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 OUTROS FILHOS (irmãos naturais, meio-irmãos e irmãos por parte da madrasta/
padrasto)

Nome - Idade - Sexo - Mora em casa? Problemas escolares/comportamentais/de saúde

FAMÍLIA BIOLÓGICA: OUTROS MEMBROS

Na família, algum parente (avós maternos ou paternos, tios, tias, primos) apresenta ou
apresentou algum dos problemas abaixo?
o desatenção ou hiperatividade
o epilepsia/ crises convulsivas
o enxaqueca
o alcoolismo ou abuso de substância
o dificuldade psicológica/ emocional
o problemas de aprendizagem ou de desenvolvimento
o desordem psiquiátrica ou neurológica

Se sim, por favor liste abaixo, o grau de parentesco da pessoa (em relação à criança), a
desordem apresentada e o tipo de tratamento realizado (no caso de ter havido um).

Lado Materno Lado Paterno

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
___________________________
___________________________
____________________________
___________________________
___________________________

NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

 GRAVIDEZ
Tempo de gestação (semanas): _______

Presença de doenças ou complicações durante a gravidez:  sim  não

Se sim, descreva. ______________________________________________

Uso de medicamentos durante a gravidez:  sim  não

Se sim, especifique.

__________________________________________________________

Uso de outras substâncias durante a gravidez:

 cigarro Quantos? ___ por  dia  semana
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 álcool Quantidade: ___ por  dia  semana  mês
 drogas Descreva o tipo de droga, a freqüência de uso, e o no caso de
interrupção, o mês da gravidez em que isso se deu:

O pai fazia uso de alguma medicação ou de drogas na época em que o casal pensava em ter a
criança? Se sim, especifique.

Número total de gestações (incluindo abortos) tidas pela mãe:

 PARTO

Tipo de Parto:  vaginal/ normal  cesareana  com uso de fórceps

O nascimento da criança foi “normal”?  Sim  Não

No caso de ter tido alguma intercorrência, por favor explique.

Na sua opinião, os problemas que a criança apresenta atualmente podem estar relacionados
à gravidez, ao trabalho de parto ou ao parto propriamente dito?
 Sim  Não Se sim, por favor justifique.

 HISTÓRICO PERINATAL

Peso ao nascer _______ Tamanho ________ Notas de Apgar _______

A mãe ou o bebê chegaram a ser internados em Unidade de Tratamento Intensivo ou

precisaram de algum tratamento especial?  Sim  Não
Se sim, por quanto tempo? __________________
Por favor, descreva quaisquer problemas.

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Por favor, liste a seguir quaisquer problemas congênitos.

 PRIMEIRA e SEGUNDA INFÂNCIA: a criança até os 3 anos de idade

Por favor, pontue os comportamentos de seu (sua) filho (a), conforme as seguintes
classificações:

Se o comportamento à Escores in- Se o comportamento à

esquerda estiver presente a termediários direita estiver presente a
maior parte do tempo. maior parte do tempo.

Quieto e satisfeito 1 2 3 4 5 com cólicas e irritável

fácil de se alimentar 1 2 3 4 5 problemas diários de
alimentação
dormia bem 1 2 3 4 5 problemas freqüentes de
sono
geralmente relaxado 1 2 3 4 5 freqüentemente agitado
pouco ativo 1 2 3 4 5 bastante ativo
aconchegava-se facilmente ao 1 2 3 4 5 não se aconchegava ao corpo
corpo da mãe da mãe
acalmava-se facilmente 1 2 3 4 5 ( ) acessos de raiva
( ) movimentos de jogar
corpo e a cabeça para trás
cauteloso e cuidadoso 1 2 3 4 5 ousado
coordenado 1 2 3 4 5 descoordenado
gostava de fazer contato visual 1 2 3 4 5 evitava fazer contato visual
gostava de outras pessoas 1 2 3 4 5 não gostava de fazer contato
com outras pessoas
Obs: No caso de dois comportamentos estarem listados juntos (ex. acesso de raiva e movimentos de jogar a cabeça para trás), por favor faça
um circulo ao redor daquele que criança tenha apresentado.

Outros problemas ou comentários referentes ao desenvolvimento na primeira infância ou na

infância:

Houve algum evento (saúde, separação, etc) que possa ter afetado precocemente a relação
de apego entre mãe/ bebê (até os três anos) ou o desenvolvimento da relação?
 Sim  Não Se sim, por favor justifique.

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Por favor descreva como seu (sua) filho (a) era como bebê (temperamento, padrões de sono e
alimentação, etc.)

 ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO
Com que idade a criança...

Motor: sentou ___

engatinhou ___
andou sozinho (a) ___
correu bem (sem dificuldades) ___
Motor fino: alimentou-se sozinha com colher ___
rabiscou ___
amarrou os sapatos ___
Linguagem: começou a falar palavras isoladas ___
começou a formar frases simples (mais de 2 palavras) ____
começou a descrever atividades ____
Socialização/ Adaptação: treino de toalete/ dia _______
treino de toalete/ noite ______

Como foi a entrada de seu (sua) filho (a) no berçário/pré-escola?

Desenvolvimento Global:  lento  normal  rápido

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 HISTÓRIA MÉDICa

Em alguma ocasião, foi necessário levar a criança para uma sala de emergência devido a
problema grave? Houve necessidade de hospitalização? Em sua vida, ela precisou fazer
alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor descreva a situação/ lesão, tratamento,
cirurgias, data e local.

No caso da criança ter sofrido uma lesão na cabeça: Ela chegou a perder a consciência?
 Sim  Não Há quanto tempo? _____

Ele/ ela entrou em coma?  Sim  Não Há quanto tempo? _____

Quanto tempo durou o coma? ______

Você percebe a criança como sendo:  hiperativa?  desatenta?  com problemas de

comportamento?

A criança parece ser capaz de controlar o próprio comportamento e a atenção?

 Sim  Não Por favor, justifique.

Alguma vez, a criança foi diagnosticada (por psicólogo, médico ou outro profissional) como
tendo TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade)?
 Sim  Não Se sim, quando? __________________________________

Quais tratamentos (não medicamentosos) para TDAH a criança realizou?

Quais medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes) a criança usou para TDAH?

Por favor, descreva quaisquer outras condições de deficiência ou considerações especiais de

saúde e seus respectivos tratamentos.

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Data do último teste de audição _______
Os resultados foram normais?  Sim  Não Se não, por favor explique.

Data do último teste de visão ________

Os resultados foram normais?  Sim  Não Se não, por favor explique.

_____________________________________________________________

A criança usa:  óculos  lentes de contato?

Por favor, liste os medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes ao dia) que estão
sendo tomados pela criança atualmente, incluindo medicamentos não prescritos.

A atual saúde da criança é:  ruim  razoável  boa  excelente

HISTÓRIA COMPORTAMENTAL

Por favor descreva quaisquer comportamentos da criança que você ou outras pessoas
considerem particularmente preocupantes.

Por favor descreva quaisquer eventos incomuns, traumáticos, ou possivelmente stressantes

na vida da criança que, na sua opinião, podem ter tido um impacto no desenvolvimento e
atual funcionamento dela. Inclua: incidente, idade da criança na época e comentários.

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A criança ou algum membro da família recebeu qualquer tratamento profissional de saúde
mental, como atendimento individual ou familiar, de grupo, etc?
 Sim  Não
Por favor, liste quaisquer tratamentos passados ou atuais, incluindo tipo de atendimento,
pessoa atendida, nome do profissional, e duração do tratamento.

ATUAL PERSONALIDADE E COMPORTAMENTO

Por favor, faça um X em todos os traços que se aplicam à criança no momento:

triste feliz líder independente temperamental

amiga quieto bastante ativo cooperativo dependente
sensível afetuoso medroso difícil de se acessos de raiva
disciplinar
letárgico bastante tem problemas prefere ficar Temperamento
responsável para dormir sozinho estável

Descreva as principais características afetivas da criança: (gosta do contacto, é

carinhosa, pede colo, pede atenção?

Descreva as principais caracteristicas de comportamento da criança na relação com:

Pais

Irmãos

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Avós

Outros:

Defina a criança em 3 palavras:

Identifique as mudanças que gostava de observar no seu filho?

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 HISTÓRICO EDUCACIONAL

A criança freqüentou a pré-escola (meio tempoo ou tempo integral)? Se sim, descreva abaixo
o tipo de escola, número de dias por semana, idade da criança ao entrar, progresso.

Desde que idade? ___________________________________________________

Liste as escolas anteriores e os anos que foram frequentadas em cada uma.

Descreva sucintamente o desempenho da criança e quaisquer comentários referentes a cada

série.

Pré-escola

1a ano

2a ano

3a ano

4a ano

5ª. a 9ª ano

A criança frequentou ou freqüenta programas especiais de educação?

 Sim  Não
Categoria _____________________________________________________
 Distúrbio de Aprendizagem: Matérias _____________________________
 Distúrbio de Linguagem: Tipo ___________________________________
 Reforço escolar: Matérias ______________________________________

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 OUTRAS INFORMAÇÕES

Comentários adicionais que você considera que possam ser úteis.

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