1. Qual a proporo correta de mistura da fase 1 e fase 2, quanto vai de cada um?

A proporo do gel clareador Laser Peroxide (25% ou 35%) : 3 gotas do perxido de hidrognio para uma gota do espessante. Se o clareamento for para as duas arcadas (superior e inferior) normalmente utilizamos 30 gotas do perxido de hidrognio para 10 gotas do espessante, pois esta quantidade suficiente para cobrir os dentes superiores e inferiores. A mistura das fases sempre deve ser feita imediatamente antes da sua aplicao. 2. O paciente que realizou tratamento com isotretinona, aps quanto tempo do trmino pode fazer o clareamento foto-ativado?! Os pacientes que realizaram tratamento com isotretinona podem ser submetidos ao clareamento dental fotoativado qualquer tempo aps o uso do medicamento. Ressaltamos que a possvel pigmentao dental em funo do uso do medicamento pode levar a uma dificuldade no Clareamento Dental. Os casos de Clareamento aps uso de isotretinona no so previsveis, podendo no responder satisfatoriamente. De qualquer forma, sugerimos que o paciente seja esclarecido desta dificuldade e que a tentativa do clareamento seja realizada. 3. A durao do clareamento a laser, realmente menor do que o clareamento de moldeira? O clareamento dental realizado com a tcnica de consultrio (Laser) ou feito com moldeiras (caseiro) tem o mesmo mecanismo de ao, que a quebra dos pigmentos (molculas orgnicas) em molculas menores. Esta quebra acontece por ao dos radicais livres liberados pelo gel clareador (perxido de hidrognio ou carbamida). Entendendo o processo, dismistifica-se a questo de qual a tcnica que promove resultados mais duradouros. A durao do clareamento dental muito mais relacionada com o novo contato com pigmentos oriundos da alimentao e hbitos. Assim, cada indivduo apresenta uma resposta diferente. O que se parece normalmente que independente da tcnica o clareamento tem um grande tempo de durabilidade, uma mdia de 2 anos (alguns casos mais outros um pouco menos). De qualquer forma, os dentes podem ser clareados novamente caso haja necessidade ou desejo do paciente. 4. Quando eu devo utilizar o perxido de hidrognio a 25% e quando devo usar a 35%? Perxido de hidrognio a 25%: - pacientes jovens - dentes que no esto muito escurecidos - dentes com trincas no esmalte - dentes com retrao e desgastes incisais e cervicais - pacientes que usaram aparelho ortodntico e fizeram Slaice nos dentes - pacientes que apresentam sensibilidade - pacientes que fazem uso de colutrio. Ex.: Listerine, Plax, etc. - quando necessitar da 2 sesso de clareamento e o paciente apresentou sensibilidade na 1 sesso, ou quando no for dado um prazo entre as 2 sesses de no mnimo 7 dias. Perxido de hidrognio a 35%: - pacientes insatisfeitos com a cor original de seus dentes - dentes escurecidos pela idade

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dentes manchados por tetraciclina dentes manchados por cigarro, ch, caf, etc.. pacientes que no apresentam sensibilidade dentes no vitais

5. Posso usar o flor como nitrato de potssio (dessensibilizante) no tratamento da sensibilidade aps o clareamento dental? Sim, apesar dos dois possurem a mesma funo, eles atuam de forma diferente: o flor oclui os tbulos dentinrios, impedindo a chegada de fludos na polpa, enquanto o nitrato de potssio possui efeito analgsico sobre as fibras nervosas, no permitindo que elas se repolarizem, diminuindo dessa forma a sensibilidade. 6. Qual a idade mnima para se fazer um clareamento dental fotoativado? Entre 15 e 17 anos. importante que o profissional tire uma radiografia para avaliao clnica e constate que a risognese dos dentes a serem clareados j esteja concluda 7. Quanto tempo dura um clareamento dental? A durao do clareamento dental depender de fatores tais como: hbitos alimentares e orais, uso de medicamentos, colutrios ou drogas e qualidade da higiene oral, etc. importante que haja um acompanhamento desse paciente, e quando necessrio fazer um clareamento para manuteno a cada 1 ou 2 anos impedindo a regresso da cor. 8. O laser de diodo presente no equipamento de clareamento serve somente para diminuir a sensibilidade dental? Qual a funo do laser diodo associado ao LED no clareamento dental? No. Os LEDs associados ao laser de diodo no clareamento emitem um tipo de radiao luminosa que ao ser absorvida pelo agente clareador a base de perxido de hidrognio de colorao vermelha, resultar em efeitos fotoqumicos e foto-trmicos, tendo como alvo as molculas escurecidas, potencializando o processo do clareamento dental. Este mecanismo gera um aumento mnimo de temperatura sem dano ao tecido pulpar, pois aquecem o gel e no a estrutura dental. 9. Quanto tempo o gel dever permanecer sobre a superfcie dos dentes, em cada aplicao? O gel dever permanecer entre as ativaes da luz e o descanso do gel, entre mnimo de 10 minutos e mximo de 15 minutos, porque o sucesso do tratamento depender da potencialidade do agente clareador penetrar at os pigmentos escurecidos e l permanecer tempo suficiente para oxidar estes pigmentos, quebrando as cadeias moleculares. No aconselhvel deixar por mais tempo, evitando dessa forma uma possvel sensibilidade dental. 10. O que necessrio para se ter um bom resultado no clareamento? Seguir corretamente o passo-a-passo do clareamento dental e atender a algumas recomendaes: - Fazer uma boa anamnese, com histria mdica e odontolgica. - Fazer um exame clnico completo, verificando crie, retraes, desgaste, restauraes com infiltrao. - Utilizar o gel clareador adequado: de cor vermelha, com pH neutro 7.0, que seja mais absorvedor no comprimento de onda empregado no

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equipamento utilizado. - O equipamento utilizado dever ter uma intensidade de luz adequada. - Seguir o protocolo preconizado pelo fabricante. - Estar atento expectativa do paciente e do profissional. 11. Como resolver problemas de manchamento por Tetraciclina? Se o manchamento for grau I e grau II, o resultado ser satisfatrio, para isso ser estabelecido um protocolo com maior numero de sesses de clareamento no consultrio odontolgico. Se o manchamento for grau III, recomenda-se a associao do clareamento foto-ativado e o clareamento caseiro. Se o manchamento for grau IV, o prognstico ser desfavorvel. 12. O paciente portador de manchas de fluorose. Como resolver? Primeiramente deve-se fazer o clareamento foto-ativado. Durante o clareamento dental estas manchas de fluorose devero ser protegidas (cobertas) pela prpria barreira gengival. Infelizmente o clareamento no resolve o problema, somente ir amenizar essas manchas, clareando os dentes. Aps o clareamento dental recomendado o uso de micro-abraso, quando necessrio. 13. Um paciente que teve cncer, pode fazer o clareamento dental? Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro est contra-indicado. 14. Quantos dias eu devo aguardar aps o clareamento dental para restaurar os dentes? recomendado aguardar no mnimo 7 dias, mas o ideal 14 dias, para aguardar a liberao total do oxignio e prevenir a queda de restauraes em resina. 15. Se o paciente tem restauraes em dentes anteriores, ser necessrio troc-las aps o clareamento dental? Como devo proceder? Nem sempre ser necessrio troc-las. Devemos apenas dar um bom polimento nelas alguns dias aps o trmino do clareamento dental. 16. Quantas sesses de clareamento dental eu posso fazer em um mesmo paciente, em menos de 1 ano? recomendado que se faa no mximo 4 sesses, esperando um intervalo mnimo de 7 dias (1 semana) entre essas sesses. Essa espera recomendada porque, com o decorrer do tratamento clareador, o processo sofre diminuio na possibilidade do processo de clareamento, obtendo o ponto timo de clareamento, denominado ponto de saturao, no qual a partir dele pode-se ocorrer alteraes estruturais do esmalte e dentina, inclusive apresentando diminuio da microdureza do esmalte. O clnico deve saber quando est diante deste ponto para cessar o clareamento dental. 17. Observaes sobre sensibilidade dentinria. As respostas para cada paciente so bastante diversificadas, dependendo do nvel de penetrao do agente clareador atravs do esmalte e dentina, podendo estar relacionado tambm perda excessiva da espessura ou presena de trincas no esmalte, exposio cervical de dentina ou devido leses de abfrao, eroso e abraso ou mesmo devido prpria anatomia da juno cimento-esmalte, que apresenta dentina exposta. Tambm interfere na sensibilidade: - pH do agente clareador - doses elevadas energia, sem estabelecimento de intervalos entre elas - presso hidrulica do agente clareador sobre os tbulos dentinrios

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expostos - idade do paciente - hbitos de ingesto de bebidas e alimentos com pH cido. Ex.: coca-cola, guaran, laranja, limo, ma, tomate, etc. - slaice ortodntico - presena de cries ou restauraes com infiltrao - uso de colutrios. Ex.: Listerine, Plax, etc. - pacientes com sensibilidade espontnea Nestes casos recomenda-se utilizar o perxido de hidrognio a 25% ou fazer somente 2 aplicaes do gel a 35% e realizar o clareamento dental em mais de uma sesso (dia de aplicao). 18. Como tratar a sensibilidade dentinria ps-clareamento dental? Aps o clareamento dental, fazer aplicao de laser teraputico nos dentes com sensibilidade. - O uso do dessensibilizante poder ser aplicado com feltro, aps a laserterapia, tomando cuidado em no aquecer o dente e deixar agir por 2 minutos sobre a superfcie dental. - Quando necessrio prescrever analgsico via oral. 19. Pode-se fazer clareamento dental em mulher que est amamentando? Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro est contra-indicado. 20. Como lidar com o aparecimento de manchas aps o clareamento dental? O aparecimento de manchas brancas aps o clareamento dental est geralmente associado desidratao dental que ocorre durante o tratamento. Esta desidratao torna evidente manchas de fluorose e hipoplasia suaves j existentes e imperceptveis em condies de hidratao normal. O aspecto opaco em geral desaparece depois de algumas horas ou logo que a umidade natural re-estabelecida. Para estes casos, no necessria a suspenso do clareamento dental. Se, no entanto, o paciente j apresentar manchas brancas antes do tratamento clareador, e estas forem superficiais, indica-se uma semana aps o trmino do clareamento a remoo atravs da tcnica de microabraso. Outra situao, que freqente em pacientes que acabaram de realizar o tratamento ortodntico, o manchamento causado pela presena de resduos de adesivo. Aps o diagnstico com explorador, deve-se remover totalmente o adesivo e realizar o clareamento na sesso seguinte. O caso mais incomum quando manchas intrnsecas so evidenciadas aps o clareamento. Esta situao est relacionada falta de um diagnstico cuidadoso previamente ao procedimento clareador. Se este diagnstico for realizado corretamente, deve-se fazer o clareamento regionalizado, ou seja, a aplicao do gel clareador somente sobre a rea mais escura na tentativa de aproximar a cor dental dos diferentes teros dentais. Assim, fundamental diagnosticar a presena de manchas durante a realizao do exame clnico. O isolamento relativo seguido de uma secagem leve dos dentes facilitar este diagnstico, identificando manchas "escondidas" com detalhes.

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21. Pacientes que querem fazer clareamento e tomam vitaminas para aumentar massa muscular devem suspender a ingesto das mesmas? Isso interfere no clareamento? O que h de verdade nisso? Os medicamentos que contm metais pesados (como alguns anabolizantes, complexos vitamnicos e alguns medicamentos para acne) podem ter um efeito de manchamento dos dentes. Isso se d pela afinidade destes elementos qumicos pelos tecidos sseos e tambm pela afinidade com a dentina, acumulando-se nestes tecidos e provocando o escurecimento. O sucesso do clareamento dental quando h manchamento provocado por estes medicamentos imprevisvel, podendo no se alcanar o resultado desejado. Por isso, durante a anamnese devemos investigar o uso de medicamentos que possam ter na composio estes metais, com a inteno de orientar os pacientes quanto ao grau e a velocidade do clareamento. 22. Que alimentos ou produtos eu devo pedir para o paciente no ingerir durante e aps o clareamento dental para no interferir na cor? Aps ter realizado o clareamento, devemos orientar os pacientes a no ingerir bebidas/alimentos que contenham pigmentos como vinho tinto, caf, refrigerantes com corantes (principalmente coca-cola), sucos coloridos naturalmente e artificialmente, molho, ch preto, catchup, mostarda, alm de no fumar e nem usar batom. A desidratao pelo isolamento da cavidade oral e exposio ao ar durante a sesso de clareamento, faz com que os dentes tenham a tendncia de absorver os lquidos presentes na cavidade oral em at 24 horas depois de terminada a sesso, pois neste perodo que a estrutura dental recupera sua hidratao inicial. Por isso, a recomendao da no ingesto de alimentos durante este perodo de 24 hs deve ser criteriosamente respeitada. As restries alimentares devem ainda permanecer por mais uma semana, pois aps este perodo ser realizada a segunda sesso de clareamento e interessante que no haja mais incorporao de pigmentos no dente, possibilitando um melhor resultado final do tratamento. 23. Qual tipo de gel clareador usado para clareamento dental no consultrio e quais suas caractersticas? O agente clareador utilizado para o clareamento dental realizado no consultrio odontolgico um gel de Perxido de Hidrognio, e pode ser encontrado em concentraes de 25% e 35%. A DMC desenvolveu um gel denominado Lase Peroxide (25% ou 35%) que possui 2 solues (Perxido de Hidrognio e Espessante) que devem ser misturados na proporo de 3 gotas do perxido de hidrognio para 1 gora do espessante. Esta proporo d ao gel uma consistncia viscosa, evitando o escoamento do gel para os tecidos bucais. O perxido de hidrognio, atravs de sua decomposio qumica, libera radicais livres para o dente, promovendo a quebra das molculas de pigmento encontradas nos dentes. Esta reao qumica pode ser acelerada atravs de luz e/ou calor. O mtodo preferencial a utilizao de fontes de luz, como os LEDs e os LEDs hbridos (LED+laser em baixa intensidade), para acelerar esta reao. Para que o gel clareador tenha interao com essas fontes de luz, que normalmente so azuis, necessrio que ele tenha a cor vermelha. importante que a luz emitida seja aborvida pelo gel clareador, que por sua vez, tem sua cor alterada indicando que a reao qumica est acontecendo. Essa alterao de cor pode ir do vermelho ao laranja ou do vermelho ao transparente. Nesse sentido, indicamos a utilizao de gis clareadores que mudem do vermelho para o laranja, pois, quando o gel fica transparente j no

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h mais a interao entre ele e a fonte de luz. Sendo assim, o gel tambm responsvel por absorver as luzes emitidas pelos equipamentos, impedindo que o dente receba toda a luz emitida. 24. Quais so os procedimentos que devo fazer previamente ao clareamento de consultrio? Os procedimentos prvios ao clareamento dental so fundamentais para o sucesso do tratamento. Aps a anamnese especfica, exame clnico e radiogrfico, a profilaxia um item importantssimo para o clareamento dental. Nos casos em que h a necessidade da realizao de raspagem supra e/ou sub gengivais, estes procedimentos devem ser realizados em sesses prvias sesso do clareamento. Estes procedimentos de raspagem podem provocar sangramento gengival que impede uma correta adaptao da barreira gengival, alm de poder causar exposio dentinria desencadeando um quadro de sensibilidade dental. Na sesso de clareamento, a profilaxia dos dentes deve ser realizada imediatamente antes do clareamento. Os materiais indicados para a profilaxia so: pedra pomes, gua e escova de Robinson (ou taa de borracha). No devemos neste momento realizar a profilaxia com jato de bicarbonato de sdio, pois ele um neutralizador do perxido de hidrognio (Gel Clareador Lase Peroxide Sensy, concentrao de 35% ou 25%). Se houver necessidade de uma profilaxia prvia com jato de bicarbonato, ela dever ser realizada na sesso anterior, cerca de 3 dias antes da sesso de clareamento. O que no exclui a profilaxia com pedra pomes imediatamente antes do clareamento. 25. Quais so os protocolos de clareamento dental indicado para cada equipamento DMC? Antes de iniciar a fotoativao do gel clareador, realize: o afastamento dos lbios do paciente com um afastador labial de sua preferncia (sugerimos o afastador que tenha o posicionador de lngua), a profilaxia com pedra-pomes e gua, a colocao da barreira gengival e sua fotopolimerizao com LED, a proteo da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor labial de sua preferncia a manipulao e aplicao do gel clareador nas duas arcadas. A fotoativao do gel depender do equipamento que possui. A seguir, encontram-se os protocolos de ativao do gel clareador para cada tipo de equipamento DMC: Whitening Lase fotoative o gel por 3 minutos abrangendo as duas arcadas deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, por 2 minutos fotoative o gel por mais 3 minutos remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze mida. reaplique o gel repetir este processo por mais duas vezes. Whitening Lase Light fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 4 minutos

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 remova o excesso de gel primeiramente com um sugador de saliva adaptado e depois com uma gaze mida. reaplique do gel repita este processo por mais duas vezes. Whitening Lase II fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze mida. reaplique do gel repita este processo por mais duas vezes. Ultra Blue IV visualmente divida a arcada do paciente em trs setores: central, direito e esquerdo fotoative cada setor durante 3 minutos deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze mida. reaplique do gel repita este processo por mais duas vezes. 26. Por que o clareamento caseiro contra-indicado a pacientes que tiveram cncer? Encontram-se relatos na literatura que discutem a existncia ou no de um efeito carcinognico do contato entre o perxido de carbamida ou perxido de hidrognio utilizados no clareamento dental e a mucosa oral. Estes estudos concluem que os perxidos acima citados possuem um potencial carcinognico muito pequeno ou nulo. Acredita-se que os radicais livres produzidos a partir da decomposio dos perxidos tm o poder de atacar o DNA celular podendo provocar uma mutao, porm os efeitos desses radicais so minimizados pela ao de enzimas presentes na cavidade oral como, por exemplo, a catalase. Embora os mecanismos que tentam explicar a ao do perxido sobre os tecidos moles ainda no estejam completamente elucidados, no se descarta a possibilidade da existncia de um potencial carcinognico. Portanto, em pacientes que tem histrico de neoplasias contra-indicamos o clareamento caseiro, pois h um maior risco do agente clareador entrar em contato com a mucosa e dessa mucosa ser mais susceptvel aos efeitos do perxido. Nestes casos, o mais indicado o clareamento de consultrio que minimiza o contato do agente clareador com os tecidos moles e sua deglutio. 27. seguro realizar o clareamento dental em paciente grvida? Esta questo de tratamentos odontolgicos em pacientes lactantes ou grvidas uma questo corrente das colegas. importante termos ateno nestes casos e sabermos orientar a paciente com relao aos procedimentos, principalmente quando temos novas tecnologias envolvidas. O Clareamento Dental um tratamento esttico que poder ser realizado por 2 tcnicas: caseira ou em consultrio. A tcnica caseira (com moldeiras) est contra-indicada para pacientes grvidas ou lactantes em funo do contato do gel com os tecidos orais e risco de deglutio. A ingesto dos perxidos pode trazer muitos prejuzos a me.

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A tcnica de clareamento em consultrio mais segura, pois neste caso no h contato do gel com tecidos moles e o risco de deglutio eliminado. Neste caso, lanamos mo de luzes (LED e LED/Laser) para ativar o gel clareador. Essas luzes no so radiaes ionizantes (no provocam mutaes genticas) e, nos parmetros que esto disponveis nos equipamentos, so seguras e no tem capacidade de causar danos nem para a paciente nem para o feto. importante explicar que a luz laser emitida pelos equipamentos DMC tem capacidade de penetrao nos tecidos orais em menos de 1 (um) centmetro. Assim, no so espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente. Vale ressaltar que est contra-indicado a irradiao direcionada para a regio abdominal (feto) em pacientes grvidas em qualquer hiptese. Embora tenhamos controle sobre as luzes LED e laser durante o clareamento dental, os procedimentos estticos em pacientes lactantes ou grvidas deve ser adiado, e realizado aps a gravidez ou perodo de amamentao. Qualquer problema que a paciente tenha com sua gravidez ou com o beb, pode ser atribudo ao clareamento e isso causaria incmodo para todos. 28. Paciente de 22 anos, est fazendo clareamento caseiro supervisionado com perxido de carbamida 16% h 3 dias e apresenta em algumas reas especificas uma certa irritao da mucosa. O que pode estar acontecendo? Como devo proceder? Isto normal? O perxido de carbamida se decompe em perxido de hidrognio que, em altas concentraes, irritante para mucosa. Por isso, o clareamento caseiro feito com concentraes baixas de perxido. Entretanto, alguns pacientes podem ter uma mucosa mais sensvel ao perxido mesmo em concentraes baixas. Uma das maneiras de se evitar o contato com o gel clareador durante o tratamento caseiro instruir o paciente a colocar uma quantidade de gel adequada que no permita seu extravasamento da moldeira. No seu caso, j que a paciente apresenta irritao na mucosa, sugerimos que suspenda o clareamento caseiro e faa o procedimento em consultrio, uma vez que ele possibilita a realizao da proteo dos tecidos moles com a barreira gengival. Sendo assim, o gel no entra em contato com a mucosa do paciente e ainda voc tem o controle de todos os passos do tratamento. 29. O clareamento pode ser realizado em adolescentes? Como regra, temos uma idade mnima para realizao do clareamento que dada pela poca de fechamento do pice dental. Em geral, os segundos pr-molares so os ltimos elementos dentais a erupcionar por volta dos 13 ou 14 anos. A partir da, h um intervalo de tempo de cerca de 3 anos para o completo fechamento do pice radicular. Dessa maneira, temos como base uma idade limtrofe entre 16 e 17 anos para que se possa fazer o clareamento e, mesmo nessa idade, recomendamos a realizao de rediografias periapicais dessa regio para anlise do estado das razes. Existem excees como, por exemplo, em casos de adolescentes com menos de 16 anos que tm comprometimento esttico do sorriso e o clareamento est indicado. Sendo assim, o procedimento pode ser realizado nas reas de maior evidncia no sorrido, por exemplo, de canino a canino, com o consentimento do responsvel. 30. Gostaria de saber de quanto em quanto tempo se faz clareamento dental e a respeito do raucutam ou sulfato ferroso associado a clareamento. Existe mais algum medicamento que interfere no clareamento? O Protocolo de Clareamento Dental em consultrio inclui sesses clnicas (entre 1 e 4) que devem ter um intervalo de uma semana entre as sesses. Aps a realizao do clareamento, a manuteno ou reforo do clareamento dental pode ser realizado aps 1 ano.

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Os medicamentos contendo sulfato ferroso e outros metais pesados podem ter como resultado um escurecimento dental pela afinidade destes compostos com a dentina e ossos. Assim na anamnese deve-se investigar a administrao de medicamentos em geral, para ento se relacionar com a possvel dificuldade de clareamento dos dentes. Mais informaes podem ser conseguidas no site do Nupen (www.nupen.com.br) em Odontologia / Clareamento Dental. 31. Quais so os estados sistmicos e tratamentos que contra-indicam o clareamento. Algumas poucas situaes contra-indicam o clareamento dental. Pacientes que usam medicamentos contendo sulfato ferroso ou outros metais pesados podem ter seus dentes manchados em funo da afinidade destes compostos pelos ossos e dentina. O Roacutan e medicamentos para Acne podem interagir com a luz LED e laser emitidos pelos equipamentos de clareamento e ter como efeito colateral o manchamento da pele. Desta forma, o clareamento dental dever ser conduzido com cautela, por exemplo, com o uso de protetores ou filtros para a pele (como filtros solares). Pacientes que tem ou tiveram cncer de cabea ou pescoo tambm devem receber ateno especial, pois a regio acometida no deve receber irradiao laser. Desta forma, o clareamento deve ser realizado apenas com o LED (o laser dever estar desligado). 32. O condicionamento cido pr-clareamento indicado na primeira sesso? As molculas do agente ativo do gel clareador, o perxido de hidrognio, e seus subprodutos, os radicais livres, tem um peso molecular pequeno. Em outras palavras, so molculas pequenas que facilmente atravessam os prismas de esmalte e os tbulos dentinrios. Sendo assim, torna-se dispensvel o uso do condicionamento cido. Os protocolos de clareamento devem ser o mais conservador possvel e, portanto, no inclui a realizao de condicionamento cido do esmalte. Alm disso, atualmente, h uma grande preocupao no desenvolvimento dos gis clareadores no sentido de que no devem apresentar o pH cido durante sua aplicao para no provocar desmineralizao do esmalte dental. 33. O polimento dentrio dever ser feito ao final de cada sesso do clareamento ou apenas ao final do clareamento? O polimento dos dentes deve ser realizado no final de cada sesso de clareamento dental. Preconizamos o polimento com discos de feltro impregnados por pasta de polimento que devem ser usados em um contra-ngulo em baixa rotao. interessante utilizar o gel dessensibilizante sobre os dentes e friccionar o feltro. O polimento devolve a lisura estrutura dental, dificultando a adeso de pigmentos que possam re-pigmentar o dente. 34. Qual o protocolo de clareamento para pacientes com manchamento por tetraciclina? Os casos de manchamento dental por tetraciclina realmente so mais resistentes ao clareamento. O primeiro passo no tratamento a identificao do grau de manchamento. Os casos com grau I ou II so mais favorveis, enquanto os casos grau III ou IV apresentam um manchamento em faixas com contrastes marcantes entre elas. Em relao ao protocolo, recomendamos um nmero maior de sesses em consultrio (cerca de 3 a 6 sesses) e a associao com clareamento caseiro. Se o paciente apresentar faixas ntidas com diferentes pigmentaes no mesmo elemento dental, durante as sesses no consultrio o clareamento deve ser setorizado, trabalhando-se primeiramente as regies do dente que esto mais pigmentadas . Essa manobra possvel atravs da colocao do gel de clareamento

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apenas na faixa mais escurecida (ver foto anexa). Assim, o que se busca na maioria dos casos de tetraciclina a homogeneizao da cor dental atravs do clareamento. Outra sugesto o aumento do tempo da exposio do gel luz, de 3 minutos em cada arcada (como dita o protocolo padro) para 5 minutos em cada arcada. Em geral, os pacientes apresentam sensibilidade devido ao protocolo mais intensivo e extensivo do clareamento utilizado nestes casos. Para dar mais conforto ao paciente, recomendamos a realizao da laserterapia aps as sesses de clareamento em consultrio e fluorterapia. 35. Em relao a eficiencia e resultados obtidos no procedimento de clareamento dental, qual a diferena entre o equipamento que possui apenas LEDs e o que possui o Laser/Leds acoplados em um mesmo equipamento? A qualidade do Clareamento Dental influenciado pela presena de luz (LED ou LED+LASER), mas tambm depende das potncias (ou intensidades) utilizadas. Outro fator relevante para o ganho de tempo clnico a ponteira do equipamento, que pode ter desde o tamanho para abranger 1 dente, 3 dentes ou a arcada dentria inteira. Os equipamentos com LEDs azuis apresentam capacidade para ativar o gel clareador quando possuem intensidades maiores que 250mW/cm2. Intensidades menores no so eficazes para o ganho de tempo na tcnica de clareamento dental em consultrio. Os equipamentos que possuem LEDs e LASER no mesmo equipamento tm um diferencial de associar as duas luzes para a ativao do Gel clareador, e ainda ter os efeitos da laserterapia para reduzir a sensibilidade durante o clareamento dental. De toda forma, tambm fundamental considerar as intensidades emitidas, para se poder fazer um comparativo entre equipamentos. 36. Quando o cirurgio-dentista no dispe de um equipamento de Laser/LED apropriado para fazer clareamento dental, o mesmo pode utilizar um equipamento de fotopolimerizao? No. O uso do fotopolimerizador no indicado para a ativao do gel clareador devido ao aquecimento que pode ser gerado na estrutura dental, levando uma pulpite irreversvel. Outra desvantagem a reduo do tempo de vida til do aparelho, que no est desenhado, do ponto de vista de engenharia, para ser utilizado dessa maneira. Portanto, caso opte por usar um equipamento de fotopolimerizao, preconiza-se que o mesmo fique o menor tempo possvel direcionado a estrutura dental, no mximo 10 segundos por dente e afastado do elemento dentrio. O protocolo mais indicado para o clareamento dental com a tcnica em consultrio nos dias de hoje tem sido o sugerido para o equipamento Whitening Lase II: PROTOCOLO WHITENING LASE II Antes de iniciar a fotoativao do gel clareador, realize: - seleo de cores dos dentes Incisivos Centrais e Caninos (sup e inf) - o afastamento dos lbios do paciente com um afastador labial de sua preferncia (sugerimos afastador que tenha o afastador de lngua pois mais confortvel para o paciente) - a profilaxia com pedra-pomes e gua (nesta etapa est contra-indicada a profilaxia com jato de bicarbonato, pois o bicarbonato neutraliza a ao do perxido de hidrognio, impedindo o clareamento). Tambm importante evitar a recontaminao com saliva dos dentes para no termos uma barreira fsica de saliva impedindo o clareamento. - re-umidificao dos dentes com gaze mida (os dentes devem estar midos, pois a gua presente colabora como um veculo para os radicais livres liberados pela decomposio do gel penetrarem na estrutura dental)

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- a colocao da barreira gengival e sua fotopolimerizao com o prprio LED (a barreira gengiva no deve cobrir mais de milmetro do esmalte cervical para no interferir no clareamento) - a proteo da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor labial de sua preferncia (pois o contato do gel acidentalmente pode levar a desconforto e queimao, prejudicando muito o andamento do tratamento) - manipulao do gel clareador. Sempre na proporo de 3 gotas do perxido de hidrognio para uma gota do espessante. Para as duas arcadas, a quantidade de 30/10 suficiente. Pode-se escolher o perxido de hidrognio 35% ou 25%. O de 25% indicado para dentes com histrico de sensibilidade e para dentes jovens. A manipulao do gel deve ser realizada imediatamente antes da sua aplicao. - aplicao do gel clareador nas duas arcadas. A melhor forma de aplicar o gel com uma seringa descartvel, pois a aplicao se torna mais segura e mais rpida. - fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto (Ex: 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior), - deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos - remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze mida. - manipule novamente a quantidade de 30/10 gotas e reaplique do gel - repita este processo por mais duas vezes. Aps a remoo do gel e da barreira de proteo gengival, o gel desensibilizante deve ser aplicado sobre os dentes e o polimento realizado com disco de feltro (do kit do Lase Peroxide). A recomendao ps-clareamento de restrio de alimentos/bebidas que contenham pigmentos pelo perodo de uma semana. 37. Gostaria de saber mais detalhes sobre o procedimento de clareamento dental em pacientes que fazem uso de Roacutan. Definio: O Roacutan (isotretinona) o cido 13-cis-retinico, um retinide oral. A isotretinona uma substncia derivada da vitamina A. Indicao: Tratamento de formas graves de acne (ndulo-cstica e conglobata) e acnes resistentes a teraputicas anteriores. A acne uma doena dos folculos pilossebceos (formada pela glndula sebcea e plo), podendo ocorrer na face e no trax. Suas causas principais so: a queratinizao alterada do folculo, que produz a obstruo do orifcio folicular. a hipersecreo da glndula sebcea. a proliferao bacteriana, principalmente o Propionibacterium acnes. Com a reteno sebcea, o microorganismo prolifera e o processo inflamatrio desencadeado. A isotretinona, prncipio ativo do Roacutan (isotretinona) o nico medicamento que atua em todos os fatores causadores da acne. Ao: Ele atua sobre o processo de queratinizao do folculo (normalizando a queratinizao folicular alterada) e diminui a produo de sebo. Dessa forma, cessam as condies para a proliferao bacteriana. Efeitos Colaterais: (so reversveis e desaparecem com o fim do tratamento) so dose-dependentes (muitas destas reaes adversas foram observadas somente com tratamento com altas doses e por perodos prolongados) - secura e rachadura labial; - secura do nariz e olhos (podendo causar leve sangramento no nariz e propiciar a conjuntivite); - a pele pode ficar mais seca e sensvel, eventualmente causando coceiras; - outros efeitos, tais como discreta queda de cabelos, fragilidade das unhas, dor de cabea ou dores musculares ou nas juntas podem ocorrer menos freqentemente.

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Cuidados durante o tratamento: - A isotretinona causa mal formao fetal (teratognica). As mulheres no podem estar grvidas quando iniciarem o tratamento e no devem engravidar at um ms aps o tratamento. - Roacutan (isotretinona) est tambm contra-indicado em pacientes com insuficincia heptica, hipervitaminose A preexistente, valores lipdicos sangneos excessivamente elevados, alergia droga ou a qualquer substncia contida na cpsula. - O PACIENTE QUE ESTIVER TOMANDO ROACUTAN (ISOTRETINONA) NO DEVE SE EXPOR AO SOL SEM PROTEO. Explicao: Os Retinides de uso tpico e sistmico tornam a pele mais sensvel ao sol e as Ciclinas, podendo causar reaes fototxicas e fotoalrgicas. A fototoxicidade e a fotoalergia causam as fotodermatoses, tambm denominadas fotodermatites ou lcides. Estas compreendem um grande nmero de reaes anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visvel da luz. Reaes fototxicas (fototoxicidade): As reaes fototxicas resultam da reatividade quimicamente induzida luz ultravioleta e/ou radiao, em bases no-imunolgicas. As reaes fototxicas, pelo que se conhece at o momento, ocorrem dentro de uma lgica do tipo doseresposta, sendo a intensidade da reao proporcional concentrao da substncia qumica e quantidade de radiao, em determinado comprimento de onda. As reaes fototxicas manifestam-se por uma sensao imediata de queimao, eritema, edema, as vezes vesiculao e bolhas. A sensao de queimadura mais pronunciada do que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas aliviada na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer aps algumas horas e at de um a dois dias depois da exposio. Nas reaes mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentao localizada pode ser notada depois da reao e, em alguns casos, pode ser a nica manifestao. A intensidade da doena depender da quantidade da radiao, do tipo de pele, do local da exposio e da concentrao da substncia. As leses das reaes fototxicas so confinadas a reas da pele expostas luz, tipicamente em uma ou mais reas da face, ponta das orelhas, no V do decote, no pescoo, na regio da nuca, em superfcies extensoras dos antebraos e no dorso das mos. Reaes fotoalrgicas: As reaes fotoalrgicas (fotoalergia) distinguem-se das reaes fototxicas pela natureza imunolgica da resposta, que ocorre, unicamente, em indivduos que foram previamente sensibilizados por exposio simultnea a substncias fotossensibilizadoras e radiao adequada. A fotoalergia parece envolver processos biolgicos semelhantes queles da dermatite de contato alrgica, exceto pela radiao ultravioleta, na converso do hapteno em alrgeno completo. O diagnstico das fotodermatoses freqentemente sugerido pela distribuio e pelo carter das leses na pele. Os quadros de fotoalergia requerem, para confirmao, uma investigao mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a tcnica. As reaes fotoalrgicas so, usualmente, caracterizadas por leses eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltrao, vesiculao e, nos casos mais intensos, bolhas. As leses podem se estender para alm das reas expostas, recrudescendo nas reas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alteraes pigmentares e o espessamento da pele podem se tornar proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA). Uma complicao grave da fotoalergia o desenvolvimento de uma reao persistente luz. A doena caracterizada por

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uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoo de todo o contato com o fotoalrgeno. Pode ocorrer uma ampliao do espectro de ao da luz, que faz com que pequenas exposies radiao ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade. Reaes de fotossensibibilidade causadas por agentes diversos 1) Por ao sistmica: a) antiarrtmicos: amiodarona, metildopa, propanolol, quinidina; b) antibacterianos: tetraciclina, dimetilclortetraciclina, cido nalidxico; c) antidiabticos orais sulfamdicos; d) antinflamatrios no-hormonais: piroxicam, benoxiprofen, cido acetil saliclico (AAS), fenilbutazona e oxifenilbutazona, ibuprofeno; e) agentes antineoplsicos (metrotrexate, vinblastina, 5.fluorouracil); f) derivados da quinina cloroquina; g) diurticos tiazidas: clorotiazidas, furosemida; h) retinides: isotretinoina, etretinato. 2) Por ao tpica: a) antifngicos: griseofulvina, cetoconazol; b) corantes: acridina, eosina, azul de metileno, azul de toluidina, azul 35, fluorescena, rosa bengala, difeniletileno (stilbeno), vermelho neutro; c) derivados do petrleo: coaltar, creosoto, pixe, benzo(a)pireno, antraceno, fenantreno, fluorantreno, -metilantraceno; d) fitofotodermatites: furocumarnicos, psoralnicos, famlia das umbelferas aipo, salsa, cenoura, (compositae) Crisntemo, girasol. Plantas das famlias das morceas (figo, jaca, fruta-po) e rutceas (frutas ctricas em geral); e) fragrncias: metilcumarina, musk ambrete; f) protetores solares: PABA e gliceril-PABA, oxibenzonas, parsol, eusolex, benzofenonas; g) tpicos halogenados: tribromosalicilianilida (TBS), triclorocarbanilida (TCC), nbutil 4.clorosaliciliamida, hexaclorofeno;. h) Outros: ciclamato, cdmio, riboflavina, sulfonamidas. Isotretinona x clareamento dental: CONCLUSES/HIPTESES/SUGESTO DE CONDUTA. A radiao do LED sobre a pele em pacientes em tratamento com o Roacutan ou outro genrico da Isotretinona mimetiza uma exposio solar uma vez que o comprimento de onda do LED est includo no espectro visvel da luz. A isotretinona promove uma fragilidade na pele (Williams; Elias, 1981; Elias et al., 1981) contra-indicando a realizao de depilao e cirurgias no intervalo de pelo menos 6 meses (Layton et al., 2006). Alm disso, segundo o Ministrio da Sade (anexo 3), a isotretinona um agente que pode causar reao de fotossensibilidade, ou seja, em associao com a luz pode causar uma reao fototxica ou fotoalrgica. Apesar de alguns trabalhos indicarem que apenas a proteo solar j seja suficiente e que muitos pacientes no relataram problemas de pele durante o tratamento com o Roacutan no vero (Kunynetz 2004) ainda faltam trabalhos que comprovem que o uso do protetor solar na regio que ser irradiado com o LED durante o clareamento dental seja suficiente para evitar qualquer dano pele. A dose e o tempo de exposio influenciaro nos efeitos causados, no entanto, a incidncia local durante pelo menos 20 minutos poderia desencadear alguma reao. Pela falta de estudos que investiguem a ao do LED, e seu tempo de irradiao capaz de desencadear a reao, de bom senso contra-indicar o clareamento dental em pacientes que estejam sendo tratados com o Roacutan. O tempo mnimo aps o trmino do tratamento deve ser de 1 ms, tempo que o medicamento leva para ser totalmente eliminado do organismo.

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Observao: - existem muitos trabalhos na literatura que utilizam a isotretinona para o tratamento de pele fotodanificada. - A maioria dos trabalhos relacionados a odontologia estudam os efeitos teratognicos da isotretinona na formao dental, do palato e etc. - No encontrei nenhum trabalho que relacione diretamente o clareamento dental com o uso da isotretinona

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