CURSO DE ODONTOLOGIA

FICHA DE TRIAGEM N˚ _______________ DATA: ____/____/____

PACIENTE: ______________________________________________________________ IDADE:_____

ENDEREÇO: ________________________________________________________________________

BAIRRO: ___________________________________________________________________________

TELEFONE PARA CONTATO: _______________________________ / ___________________________

Encaminhamento para as especialidades odontológicas (preenchimento obrigatório pelo aluno)

Clinica integrada restauradora (Dentistica II + Periodontia II)

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica de Endodontia ( ) Monoradicular ( ) Birradicular ( ) Triradicular

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica de atenção integral ao Adulto – Clinica de Atenção Integral Ao Idoso

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica maxilofacial ( ) 3˚ Molar ( )Outros ( )lesão patológica

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica de reabilitação Oral ( ) Fixa ( ) PPR ( )PT

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica de atenção integral à Criança

Observações: ______________________________________________________________________

Clínica de atenção ao paciente Sistematicamente Comprometido

Observações: ______________________________________________________________________

Outros encaminhamentos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Acadêmicos: _______________________________________________________________________

Professor : _________________________________ Disciplina: ______________________________

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AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNOSTICO E / OU EXECUÇÃO DE TRATAMENTO

Paciente: _______________________________________________________

Por este instrumento de autorização por mim assinado e firmado entre o Curso de
Odontologia do centro Universitário – FAMETRO, dou pleno consentimento a essa instituição para por
intermédio de seus professores, assistentes e alunos devidamente autorizados, fazer qualquer
diagnóstico, planejamento e tratamento em minha pessoa de acordo com os conhecimentos
enquadrados no campo dessa especialidade.

Tenho pleno conhecimento que estas clinicas e laboratórios nos quais me submeto
para fins de diagnostico e/ou tratamento, tem como principal objetivo a instrução e demonstração
para estudantes e profissionais de Odontologia. Concordo, pois, com toda e qualquer orientação
seguida quer para fins didáticos, diagnósticos e / ou tratamento.

Também concordo inteiramente que todas as radiografias, fotografias, modelos,

desenhos, histórico de antecedentes familiares, resultados de exames clínicos e laboratoriais e
quaisquer outras informações concernentes ao planejamento do diagnóstico e/ou tratamento possam
ser utilizados para fins acadêmicos e/ou científicos.

Manaus, _____ de __________________ de _______.

_____________________________________________

Assinatura do paciente

______________________________________________

Assinatura do responsável ou tutor legal pelo paciente

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:
Estado Civil: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de nascimento: / / Cor: ( ) Br ( ) Pa ( ) Ng ( ) Outros
Idade: Peso: Altura:
Naturalidade: Nacionalidade:
Ocupação: Renda familiar:
Endereço
Bairro: Telefones:
Mãe Pai:

Anamnese
Queixa principal (relato do paciente, motivo que o levou a procurar atendimento odontológico)
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História da doença atual (características técnicas da queixa principal – início, evolução, sinais locais e
repercussão)
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História Pessoal ( informações relativas ao histórico de saúde, tratamentos, cirurgias, traumatismos,
hipersensibilidade e alergias, tratamentos odontológicos anteriores e hábitos nocivos)
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História familiar ( informações relativas a doenças de tendência hereditária)
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1. Escova os dentes todos os dias? Quantas vezes ao dia? SIM NÃO

2. Gengiva costuma sangrar? SIM NÃO
3. Já foi submetido a anestesia odontológica alguma vez? SIM NÃO
4. Apresentou reação adversa a anestesia odontológica? SIM NÃO
5. Já extraiu algum dente? SIM NÃO
6. Ocorreu alguma complicação durante ou após a extração? SIM NÃO
7. Possui alguma dificuldade de cicatrização ou coagulação? SIM NÃO
8. Sente dores, estalidos e/ou trepidações na articulação temporomandibular ao
SIM NÃO
abrir a boca?
9. Está ou esteve recentemente (últimos 6 meses) sob cuidados médicos? SIM NÃO
10. Está fazendo uso de medicamento? Qual? SIM NÃO
11. Apresenta reação alérgica a algum medicamento? SIM NÃO
12. Sente tonturas ou dor de cabeça frequentemente? SIM NÃO
13. Você ou algum membro de sua família foi diagnosticado com diabetes? SIM NÃO
14. Apresenta distúrbios respiratórios como asma ou pneumonia? SIM NÃO
15. Foi diagnosticado com distúrbios cardíacos? SIM NÃO
16. Sente dor nas articulações? Com qual frequência? SIM NÃO
17. Possui problemas gástricos ou no sistema digestivo? SIM NÃO
18. Já foi diagnosticado com hepatite ou cirrose? SIM NÃO
19. Apresenta tosse persistente? SIM NÃO
20. Já teve, convive ou já conviveu com pessoa diagnosticada com tuberculose? SIM NÃO
21. Você ou alguém da sua família já foi diagnosticado com hipertensão ou
SIM NÃO
hipotensão arterial?
22. Foi diagnosticado com distúrbios psiquiátricos? SIM NÃO
23. Possui ou já possuiu doença renal? SIM NÃO
24. Já realizou ou realiza quimioterapia ou radioterapia? SIM NÃO
25. E portador de doença infectocontagiosa como DST? SIM NÃO
26. Faz uso de bebidas alcoólicas? Com que frequência? SIM NÃO
27. Fuma? SIM NÃO
28. Esta ou suspeita estar gravida? De quantas semanas? SIM NÃO

Outras observações relevantes e detalhamento das respostas.

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Exame Físico Geral

Aferição dos sinais vitais
P.A.: __________ mmHg
F.C.: __________ bpm
F.R.: __________ Resp/min
Temperatura ________ ˚C

Achados da inspeção e palpação extra-oral:

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Halitose ( ) sim ( ) Não

Inspeção e palpação intra-oral (indicar nas áreas N = normalidade, A = Anormalidade)

1. Lábios 2. Língua 3. Palato duro 4. Orofaringe
5. Mucosas 6. Assoalho 7. Palato mole 8. Gengiva

Outras informações e observações adicionais ao exame intra-oral

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ODONTOGRAMA (utilizar somente caneta azul ou vermelha para marcação)

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
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Exames radiográficos e laboratoriais (relacionar exames e os resultados relevantes para o

tratamento)
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Manaus, ______ de __________________ de _______.

Aluno responsável pelo exame e diagnostico: _____________________________________________
Assinatura do professor: ______________________________________________________________
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Plano de Tratamento --- Procedimentos realizados (após discussão do caso com o professor, anotar
o plano de tratamento e a sequência doa procedimentos executados. Solicitar assinatura do
paciente)
Plano de tratamento proposto:
Aceito Assinatura do
Dentes Tratamento proposto (sim ou
paciente
não)

Data Disciplina Procedimento realizado Aluno Professor

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Concordo com o plano de tratamento acima proposto.

_____/_____/_____ ______________________________________________________________
Assinatura do paciente