ANAMNESE NUTRICIONAL

Paciente: Data:
D. Nasc.: Idade: Tel:
Endereço:
Gênero: Raça: Estado Civil: Renda Familiar:

Escolaridade: Trabalho/ Profissão:

Objetivo da consulta:

Hábitos de vida
Etilismo/tipo/ freq.: Tabagismo/freq.:
Sono/Horas: Exercício Físico/ Freq.

Menarca: Menopausa: G= A P DUM

Contraceptivo: Reposição hormonal: Cólicas ou desconforto:
Sintomas na gestação:
Criança: Aleit materno < 6 m ( ); Aleit materno exclusivo 6 m ( ); Não aleitado ( ) ; Aleit. Misto ( ) Aleit
materno até quando? _________________ Quando iniciou a IA?_________________
Semiologia Avaliação Antropométrica
Cabelos: P:
Olhos: Alt/Est:
Boca: Adulto:
Face: CC=
Pele: Idoso
Unhas: CP=
Tórax: Criança até 2a: PC:
Abdômen: IMC=
Pernas:
Pés:

História clínica atual, pregressa e familiar:

Diagnóstico clínico:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cirurgias/hospitalizações? _____________________________________________________
Histórico de doença familiar: Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) AVC ( )
Câncer ( ) Doenças Cardiovasculares( ) Outros:

Uso de medicamentos:
Sintomas Gastrointestinais: Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) Flatulência ( )

RU aparência/freq.: RI aparência/freq.:
Alergias Alimentares: Intolerâncias Alimentares:

Preferências Alimentares: Aversões Alimentares:

Padrão alimentar e hídrica:

Perda Ponderal: ( ) Kg/ meses:______________ Ganho Ponderal ( ): Kg/ meses:__________________________
Ingestão hídrica diária: ______________
Costuma comer em frente à tv? Sim ( ) não ( ) costuma beliscar alimentos? Sim ( ) não ( )
Quem compra os alimentos e com que frequência? Quem cozinha? ______________________________________
uso de temperos e/ou caldos prontos não ( ) sim ( )
Obs.:

INQUÉRITO ALIMENTAR
Refeição / Hora / Local Preparação e alimento Quantidade Variações