ANAMNESE PARA CRIANÇA

Data / /

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data Nascimento / / Idade: Sexo:

Grau de Escolaridade

Escola: Período:

Pai: Idade:

Profissão: Nacionalidade:

Mãe: Idade:

Profissão: Nacionalidade:

1 de 6
Outras pessoas residentes na casa:

Queixa:

2 – ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai e família:

Mãe e família:

Irmãos:

3- ANTECENDENTES PESSOAIS

A- GESTAÇÃO
Pré-Natal:
Doenças:
Medicamentos:
Traumatismos:
Duração de Gravidez:
Fator Rh: Radioterapia:
B- PARTO

2 de 6
Natural ( ) Induzido ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( )

Anestesia: Sinal de trauma:

Peso: Comprimento do bebê:
Chorou logo:
Observações:

C- ALIMENTAÇÃO
1- Alimentação Natural
Mamou logo: Até quando:
Por quê?
Sucção e deglutição na época:
Outras Informações:

2- MAMADEIRA: Período:
Tipo de bico: Aumentou o furo:
Colher ( ) Copo ( ) Canudo ( ) Problemas:
Alimentos Sólidos:
Outras Informações:

3- ALIMENTAÇÃO ATUAL
Come bem? Rápido ou devagar?
Mastiga muito ou pouco?

4- DENTES
Escova os dentes? Freqüência de consulta ao dentista:
Problemas dentários:
Hábitos de sucção (chupeta, dedo, lábio):
Roe unhas? Baba ou escorre saliva?

D- SAÚDE
Doenças:

3 de 6
Medicamentos:
Amigdala: Adenóide:
Alergia: Respiração ruidosa:
Obstrução nasal:
Exame Otorrinolaringológico:
Problemas visuais:

E- DESENVOLVIMENTO MOTOR

Firmou a cabeça: Sentou sozinho:

Engatinhou: Ficou de pé :
Andou sozinho:
Controle esfincteriano:
Não usada:

F- DESENVOLVIMENTO NA LINGUAGEM

1- as palavras:
1- as frases:
É entendido ao falar? Gagueira:

G- DESENVOLVIMENTO AUDITIVO

Reação a sons:
Problema auditivo: Otalgia ( ) Otorréia ( )
Observação:

4- SOCIABILIDADE

Relacionamento com crianças:

Relacionamento com os pais:

Relacionamento com os irmãos:

4 de 6
LAUDO: CID10:

RELATÓRIO:

Data Inicial do Tratamento / / Data de Interrupção do tratamento: / /

Motivo:

Profissional: CRP:

Nome do Paciente:

Assinatura do Paciente:

5 de 6
TRATAMENTO

Evolução Clínica:

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