ANAMNESE

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: Naturalidade:

Data de Nascimento: / / Idade:

Filiação: Pai Idade:

Profissão: Mãe:

Idade: Profissão: Escolaridade: Série:

Repetências: Estabelecimento de Ensino:

Endereço Residencial:

Comercial Fones residencial: Comercial: Contato:

Línguas faladas em casa: Informante:

2 MOTIVO DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Encaminhado por:

Idade em que foi constatado o problema:

Providências tomadas na ocasião:

3 ANTECEDENTES
Concepção (se a criança foi desejada, e o sexo, se foi concebida para salvar ou consolidar um
relacionamento, posição da criança frente aos irmãos, idade dos pais na época da concepção,
abortos, etc.).

Gestação (acidentes, hemorragias, ameaças de aborto, vômitos, enfermidades da gestante,

raio X, RH, drogas ou álcool, acompanhamento prénatal, etc.).

Parto (condições, tipo, complicações, má formação, necessitou de oxigênio, peso,

comprimento, reflexos de sucção)

4 DESENVOLVIMENTO
Sono (dorme bem, quanto tempo, acorda a noite, mexese demais na cama, fala dormindo, é
sonâmbulo, vai para a cama dos pais, range os dentes)

Alimentação (dificuldades para mamar, boa sucção, engolia

bem, tempo de amamentação, mamadeira, alimentação de sólidos, alimentação atual, come
sozinho)
Linguagem (quando aconteceu, sorriso social, fala, balbucio, vocalização, sons diferentes,
frases, falou corretamente, desenvolvimento atual, receptiva, expressiva e vocabulário).

Psicomotor (segue pessoas ou objetos que estão ao seu redor, quando: sustentou a cabeça,
sentou sozinho, com e sem apoio, rastejou, engatinhou, andou, com auxílio, sem auxílio,
dificuldades, equilíbrio,agilidade)

Sócioemocional (relacionamento com o ambiente, agressividade, dependência, timidez, com

os colegas, na comunidade, idade média dos principais amigos, atividades grupais, isoladas,
gosta de estar com outras pessoas)

5 DOENÇAS E ATENDIMENTOS MÉDICOS

Da criança (que doenças foram contraídas pela criança, em que idade ocorreram,
intensividade, acidentes, cirurgias, fraturas, hospitalizações, por quanto tempo, uso de
medicamentos, exames e laudos médicos, convulsões, febre, aspectos auditivos, visuais,
EGG)

Antecedentes de saúde da família (houve alguém da família com DM, DV, DF ou DA,
alcoólatras, internados, epiléticos, asma, alergias, tratamento psicoterápico)

6 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meias, sapatos, se penteia)

Responsabilidades por tarefas do lar (especificar)

7DINÂMICA FAMILIAR

Constelação Familiar:
Nome:
Idade: Sexo: Est. Civil: Parentesco:
Instrução: Trabalho:

Relacionamento dos pais entre si:

Relacionamento dos pais com os filhos:

8TIQUES E MANIPULAÇÕES (chupa dedos ou objetos, rói unhas, enrola o cabelo)

9 HISTÓRICO ESCOLAR (préescola, gostou de ir para escola, gosta de aprender coisas

novas, recebe ajuda nos estudos em casa, qual, reação da família frente a suas dificuldades,
dificuldades na leitura ou escrita, algum defeito de fala)

Escolas que Freqüentou: Série:

Ano:

10OBSERVAÇÕES

Data / /

Nome completo do profissional que procedeu a entrevista:

Assinatura e função que

exerce:____________________________________________________