DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Escola: Ano:
Nome da Mãe: Profissão:
Nome do pai: Profissão:
Mora com:
Endereço:
Telefone:
ANAMNESE
Queixa principal:

Gestação e parto:

Teste da orelhinha e linguinha:

Alimentação – amamentação, inicio e atualmente:

Sono – bebê e agora:

DNPM – sustentou a cabeça, sentar, engatinhar, ficar de pé e andar:

Idade do balbucio, primeirar palavras e frases simples:

Usou chupeta e mamadeira:

Desempenho na escola, já trocou?

Comportamento em casa e na escola:

AVD – se veste, toma banho, escova os dentes, organiza o material sozinho?

Antecedentes fisiopatológicos: histórico de doenças, uso de medicação:

Antecedentes fisiopatológicos familiares (gagueira, trocas na fala, perda auditiva...)

Já frequentou fonoaudiólogo? Quanto tempo? Queixa:

É atendido por outros profissionais?

AVALIAÇÕES
Como a criança brinca?
Como a criança interage?
Como a criança recebe, compreende e realiza os comandos?
Como é a linguagem?
Como é a fala?