Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Identificação do Aluno:
Nome:
D.N.: / / Idade:
Sexo: ( )F ( )M Local de Nascimento:
Filiação: Mãe:
Pai:
Endereço:
CEP: Cidade:
Tel:
Observações Escolares: _
2. Histórico Escolar
3. Dados Familiares:
Nome do Pai:
Grau de Instrução: Profissão:
Idade: Naturalidade: __
Nome da Mãe:
Grau de Instrução: Profissão:
Idade: Naturalidade: __
Crença Religiosa dos Pais:
Outros Filhos? Quantos?
Nome:
Idade: _ Escolaridade:
Nome:
Idade: _ Escolaridade:
Nome:
Idade: _ Escolaridade:
Nome:
Idade: _ Escolaridade:
Residem outras pessoas na mesma casa? Quem?
Grau de parentesco:
4. Sobre o diagnóstico
Por quê?
5. Desenvolvimento:
5.1- Saúde:
Faz uso de medicamento? Quais?
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
5.2- Alimentação:
A criança foi amamentada? Até quando?
Como é sua alimentação?
É forçada a se alimentar?
Come com auxílio ou sozinha?
Observações:
5.3- Sono:
A criança dorme bem?
Como é o seu sono (agitado, tranquilo)? _
Fala dormindo?
É sonâmbulo?
Range os dentes?
Dorme em quarto separado dos pais?
Com quem dorme?
A criança acorda e vai para a cama dos pais?
Observações:
6. Escolaridade:
7. Linguagem:
Qual?
Observações:
8. Sexualidade:
9. Aspectos Ambientais:
Observações:
Coordenação Pedagógica:
Rio de Janeiro, de de .