PODER EXECUTIVO

MUNICÍPIO DE VILHENA
ESTADO DE RONDÔNIA

ANAMNESE SIMPLIFICADA (TEA E DI)

1. Dados Gerais
Nome completo:
Data de nascimento:
Idade:
Pai:
Mãe:
Endereço:

Telefone:
Possui comorbidades com outros transtornos? Quais:

Possui alergias (tinta, massinha, corantes, etc.)?

2. Dados e informações que influencia no atendimento.

Série escolar:
Nome da escola:
Nome da professora atual:
Possui mediador? Nome da mediadora:
A mediadora acompanha quantas crianças? É também ajudante da sala?

Se não tem mediadora, os pais gostariam que tivesse, vê a necessidade?

A escola tem um PDI (plano de desenvolvimento individualizado) do aluno? Já mostrou

a família?

Av. Carmelita Firmino dos Anjos nº 6631 – Bairro Alto Alegre – Vilhena RO
 PODER EXECUTIVO
MUNICÍPIO DE VILHENA
ESTADO DE RONDÔNIA

A criança consegue acompanhar a

mesma matéria aplicada a turma? (o professor ou mediador dá os mesmos exercícios).

A criança gosta de ir à escola? Caso negativo, justifique.

Relate como é a interação com colegas e professores?

Em casa como é a rotina de tarefas escolares?

A criança utiliza algum sistema de comunicação alternativa, estrutura para atividades

escolares (exemplo Teacch), quadro de rotinas, etc.?

Quais terapias a criança frequenta atualmente? Quanto tempo de duração da sessão e

quantas vezes por semana?

A criança realiza ou já realizou terapia Psicopedagogica? Por quanto tempo?

Vai ao banheiro sozinho? Avisa quando tem vontade? Como é o aviso, faz sinais, fala
ou pega um determinado objeto?

O que a criança gosta de fazer, ver (canais de televisão, desenhos, filmes) e brincar?

A família percebe se a criança tem um interesse restrito, um hiperfoco em algo

(personagem, brinquedos, figurinhasetc)?

Av. Carmelita Firmino dos Anjos nº 6631 – Bairro Alto Alegre – Vilhena RO
 PODER EXECUTIVO
MUNICÍPIO DE VILHENA
ESTADO DE RONDÔNIA

Quanto ao comportamento na escola e nas terapias: chora, quieta, se movimenta muito,

desatenta, etc.

Existe algum comportamento que a família julgue que é prejudicial a criança (gritas,
bater, xingar, se movimentar o tempo todo, etc.?

Vilhena/RO, _____ de ________ de______.

_____________________________________
Mãe/pai ou responsável

Av. Carmelita Firmino dos Anjos nº 6631 – Bairro Alto Alegre – Vilhena RO