Anamnese Infantil

Identificação
Nome: Data da Avaliação: / /
Data Nasc: / / Idade: Sexo: Naturalidade:
Escolaridade:
Filiação: Pai: Idade: / /
Profissão: Escolaridade:
Mãe: Idade: / /
Profissão: Escolaridade:
Responsável:
Endereço:
Telefone: Cidade: Estado:
Diagnóstico:
Medicação atual:
Médico responsável:
Encaminhamento:

Composição familiar:

Queixa principal:

História Pregressa
Gravidez (idade, planejada, pré-natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de aborto, dieta,
intercorrências):

Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências):

Período Neonatal (choro, icterícia, convulsões, sucção, movimentação):

Tratamentos anteriores (médicos, reabilitação, exames):

Internações (infecção, cirurgias):

Vacinas:
Antecedentes alérgicos:

História Desenvolvimento
Controlou cabeça:
Rolou:
Arrastou:
Sentou:
Engatinhou:
Andou:
Falou:
Esfíncteres:

Rotina da Criança
Com que / onde fica a criança:

Relacionamento familiar:
Assiste TV (posição, tempo, programa):

Gosta de música (preferência,como reage):

Passeios, locais que freqüência:

Brincar (como, posição, tempo, nível de atenção, brinquedos preferidos):

Escola
Nome, horário, série:
Relacionamento c/ profª:
Relacionamento c/ colegas:
Mobiliário:
Dificuldades:

Comportamento (humor, birras, medos):

Atividades de Vida Diária (posição, local, dificuldades, nível de dependência)

Alimentação:
Higiene:

Banho:

Vestir:

Despir:

Observações:

Kézia Neris Alves

Psicóloga Comportamental e Neuropsicóloga
CRP-18/7827