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1- IDENTIFICAÇÃO:
2- DADOS FAMILIARES:
Pai: Idade:
Idade
Escolaridade:: Ocupação::
Mãe: Idade
Idade:
Escolaridade:: Ocupação::
Cônjuge:: Idade:
Idade
Ocupação:
Filhos::
3- QUEIXA PRINCIPAL:
Sintomas e sinais:
4- HISTÓRIA PREGRESSA:
Como você classificaria o relacionamento com seus familiares? (pai, mãe, irmão,filhos)
5- HISTÓRICO MÉDICO:
Circulo de amizades: