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FICHA DE ANAMNESE ADULTO

1- IDENTIFICAÇÃO:

Nome: Data de nasc.::


Escolaridade:: Ocupação::
Estado civil:
Reside com::
Em caso de emergencia entrar em contato
co com: Telefone
Telefone:

2- DADOS FAMILIARES:

Pai: Idade:
Idade
Escolaridade:: Ocupação::
Mãe: Idade
Idade:
Escolaridade:: Ocupação::
Cônjuge:: Idade:
Idade
Ocupação:
Filhos::

3- QUEIXA PRINCIPAL:

Início: ( ) súbito ( ) progressivo


Ocorreram algum tipo de mudanças no período (extressores externos): ( ) sim ( ) não – Quais:

Sintomas e sinais:

Fez terapia anteriormente? citar quando e quanto tempo:

Expectativas e objetivos do paciente:

4- HISTÓRIA PREGRESSA:

Houve algum acontecimento marcante durante a sua infância/adolescência (separações, acidentes,


doenças graves)?

Transtorno mental na família?

Como você classificaria o relacionamento com seus familiares? (pai, mãe, irmão,filhos)

5- HISTÓRICO MÉDICO:

Possui alguma doença?


Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?

Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Principais Lazeres, vida social:

Circulo de amizades:

Experiencia afetiva marcante:

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