EVOLUÇÃO DA QUEIXA

PACIENTE:_________________________________________________________

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Brunna Naial CRP/02-26724
 EVOLUÇÃO DA QUEIXA

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Brunna Naial CRP/02-26724
Ficha de Anamnese

Dados Pessoais

Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Dados Familiares

Pai: Idade: Escolaridade:

Ocupação:

Mãe: Idade: Escolaridade:

Ocupação:

Cônjuge: Idade: Ocupação:

Filhos:

Queixa Principal

Início: ( ) súbito ( ) progressivo

Ocorreram mudanças no período (extressores externos): ( ) sim ( ) não - Quais?

Sintomas e sinais:
 Histórico da Queixa

Houve algum acontecimento marcante durante a sua infância/adolescência (separações, acidentes, doenças graves)?

Como você classificaria o relacionamento com seus familiares?

Outras observações:

Histórico Médico

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença mental?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Avaliação

Conceituação Psicológica do caso

Focos de intervenção Psicoterápica

Aplicação de testes? se sim, qual e resultado:

Expectativas e objetivos do paciente:

Observações:

Cidade Data

Psicóloga Brunna Naial

CRP 02/26724