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ANAMNESE (Responsável)

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: ______________________________________________________ Data: ___/___/___

Sexo: ( )M ( )F Idade: _________________ Data de Nascimento: ___/___/___

Estado Civil: ________________ Naturalidade: ________________ Moradia: _______________

Religião: ______________ Escolaridade: ___________________ Profissão: ________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Bairro: ________________ Cidade: ___________________ Telefone: ____________________

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O que fez com que você procurasse tratamento? Por quê?

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DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

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Idade e ocupação de cada um?

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Como você avalia as relações familiares?

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Como é a relação com cada membro da família?

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Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?

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Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)?

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Perdas significativas?
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CONDIÇÃO ATUAL

Alguém possui alguma doença na família? Qual?

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Em caso positivo, como convive com a doença?

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Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?
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Atualmente trabalha / outra atividade? Se sente satisfeito?

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Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
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DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA

Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

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O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

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Lhe causa mal estar físico (estados fisiológicos)?

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O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito? Exemplo?
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Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?
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Quais as conseqüências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento-problema?

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O que o problema o impede de fazer?

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HISTÓRIA DE VIDA

1. História pré e perinatal

a) Gestação
Planejada? Desejada? Pré-natal?
Como foi a gestação (Ocorrência de eventos importantes)?

Doenças/hospitalizações:

A mãe fez uso de drogas, medicação? Especificar:

Abortos? Quantos? Causa:

b) Parto

( ) Normal ( ) Cesariana

Relação conjugal dos pais nesse período:

Condição econômica/social/cultural:

2. Desenvolvimento do (a) adolescente

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento.

Como foi a entrada na escola?

Como são as relações sociais?

Hospitalizações/cirurgias:

Perdas/separações/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsáveis? Como se adaptava a ambientes

diferentes)?

3. Momento atual

Funções básicas
Sono:
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Alimentação:

Hábitos de higiene:

4. História escolar
Dificuldades:

Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?):

Relações interpessoais na escola:

5. História familiar
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais?

Relação com irmãos, colegas, amigos e família:

Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:

Dependência/independência:

Como o(a) adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?

Ambiente doméstico
Como é a casa?
Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?
O(a) adolescente tem privacidade?
Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?

Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc)

Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):

Relacionamentos íntimos e sexualidade:

Capacidade para se relacionar:

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Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de passar o tempo com outras pessoas? O que faz para se divertir?
Com que frequência?)

Relações com pessoas do mesmo sexo ou com sexo oposto:

Liderança nos grupos a que pertence:

Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de concentração, de fala, de caráter, de

humor? Em que período?

Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre adolescente:

Questões específicas da adolescência

Fuga de casa:

Álcool/cigarro/ outras drogas (que drogas? Com que frequência?):

Obesidade:

Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica):

Sentimentos de inferioridade:

Rebeldia:
Rejeição
Se presentes como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões?

Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana e o fim de semana

TRATAMENTO ANTERIOR

Fez algum tratamento? JÁ FEZ TERAPIA?

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Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta?

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METAS

METAS DO TRATAMENTO:
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HABILIDADES DA FAMÍLIA PACIENTE:

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