ANAMNESE ADULTO/IDOSO

HOSPITALAR
• 1. DADOS
Nome:_____________________________
Idade:_____ Sexo: ( )M ( )F ( )Outros
Data de Nascimento:__/__/__.
Escolaridade:_________
Estado civil:__________
Filhos? ( ) Sim ( ) Não
Nome (s):___________________________
Com quem reside?____________________
• DADOS FAMILIARES:
Mãe:________________ Idade:____________
Estado civil:__________Profissão:__________
Escolaridade:____________
Pai:_________________ Idade:____________
Estado civil:_________ Profissão:__________
Escolaridade:____________
Irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Nomes:_______________________________
Genograma (recomendável – com três
gerações)______________________________

* O Genograma Familiar é uma representação gráfica que mostra como uma

família é “montada”. É uma rica fonte de hipóteses sobre um problema clínico
que pode estar relacionado com o contexto familiar e sua evolução através do
tempo. ... A utilização desta ferramenta em Saúde da Família é bastante
extensa.
 II. Motivo
Queixa principal:_______________________
Evolução da queixa (breve história clínica)
____________________________________
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:____________________________
Como se sente em relação à queixa?______
III. História de vida
Gestação (eventos marcantes?):____________
Desenvolvimento (aspectos marcantes,
anormalidades?)________________________
Características na infância (tímido, hiperativo, amistoso,
etc):__________________________________
Percurso escolar:________________________
Relações sociais:________________________
Hospitalizado/cirurgias:__________________
IV. Puberdade e adolescência
Relações sociais:____________________
História escolar:____________________
Problemas específicos da adolescência:
__________________________________
V. Idade adulta
Escolaridade
-Estuda? O quê?_____________________
-Percurso ocupacional
-Escolha profissional:
-Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho:
-Número de empregos e duração (explorar o motivo da troca):
-Satisfação com o trabalho atual (possíveis problemas, estresse, esgotamento?)
Relações sociais
-Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade, satisfação:
-Círculo de amizades (trabalho, amigos fora do trabalho, família, etc.):
-Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais:
VI. Idade madura
Alterações físicas importantes. (Como se sente)
Crises, adversidades e outras situações críticas e
estressantes ao longo da vida. (Como foi o
enfrentamento?)
Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao
longo da vida.

Para o entrevistador:
1. Outras informações relevantes.
2. Relate suas impressões sobre a entrevista e sobre o
envolvimento do informante na avaliação.