AVALIAÇÃO EDUCACIONAL

S HISTÓRIA DE VIDA
I - IDENTIFICAÇÃO
Aluno: Nasc:___/___/_____
Idade: sexo:
Escola:
Série: Turno:
Endereço: Bairro:

II - DADOS FAMILIARES
Pai: Idade:
Escolaridade: Profissão: Telefone:
Endereço:
Mãe: Idade:
Escolaridade: Profissão: Telefone:
Endereço:
Responsável: Grau de Parentesco: Telefone:
Endereço:
Antecedente Familiares:

Irmãos (nome, idade, escolaridade, profissão):

A família reside em casa própria? Nº de cômodos:

Pessoas que residem na casa:
O aluno recebe BPC?
Com quem o aluno tem mais afinidade:

III - CONDIÇÕES PRE, PERI E PÓS-NATAIS

Idade da gestação: Realizou o pré-natal
Contraiu doenças? Quais?
Fez uso de: ( )fumo ( )drogas ( )álcool
Teve trauma? Tipo?
Tomou medicações
Parto a termo ou prematuro: Chorou logo ao nascer
Ficou na incubadora: Quanto tempo?
Peso normal? Qual foi o peso?

IV - DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (idades):

Arrastou: Engatinhou:
Sentou: Andou:
Controle dos esfíncteres:
Balbuciar: Tempo:
Começou a falar:
Comprometimento na fala
Capacidade visual
Capacidade auditiva
Capacidade tátil
Preferências alimentares
Preferências do brincar

V - CONDIÇÕES DE SAÚDE
Fez ou faz consulta/acompanhamento médico especializado?
Quando e onde?
Possui laudo Médico? Diagnóstico:
Tem problemas de saúde? Quais:
Faz uso de medicamentos controlados? Quais:
O medicamento interfere no processo de aprendizagem?
Em que?
Tem alergia? A que?
Apresenta crises convulsivas ou epiléticas?
Existem recomendações na área de saúde? Quais?

VI - ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Tem organização e cuidado com seu material de uso pessoal?
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Auxilia nos afazeres domésticos?

Trabalha fora do lar?
Tem acompanhamento das atividades escolares em casa?
Frequenta outras atividades/atendimentos?
Vai acompanhado à escola? Com quem?
Interage com as pessoas próximas a sua casa?
Com quem?

VII - CUIDADOS PESSOAIS

Toma banho sem ajuda?
Utiliza o banheiro corretamente?
Alimenta-se sem ajuda?
Escova os dentes sem auxílio?
Consegue vestir-se e/ou despir-se?
Recebe orientação familiar quanto a sexualidade?

Obs:_________________________________________________________________________________
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Qual a expectativa dos pais em relação ao seu filho?

Qual a expectativa do aluno em relação a sua vida escolar e profissional?

VIII - OUTRAS OBSERVAÇÕES:

DATA:___/___/___ EQUIPE:_________________________________________________
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