Roteiro de Anamnese

Patrícia Valladares Madeira – RGM: 26080249

01 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Sexo: ( ) F ( ) M Gênero:
Endereço:
Estado civil/relacionamento: Telefone:
Filhos: Sim ( ) Não ( )
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Com quem reside:
02 - IDENTIFICAÇÃO DOS FAMILIARES
Mãe:
Idade: Estado civil: Grau de instrução:
Profissão:
Pai:
Idade: Estado civil: Grau de instrução:
Profissão:
Irmãos: Sim ( ) Não ( )
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Quem mora na mesma residência:
Nome: Idade: Vínculo:
Nome: Idade: Vínculo:
03 – MOTIVO DA BUSCA POR AVALIAÇÃO
Queixa principal:
Tempo em que apresenta a queixa:
Início (súbito/progressivo):
Evolução (melhoras/pioras):
O quanto a queixa interfere na vida do paciente:
Tratamentos anteriores:
Uso de medicamentos:
Expectativas do paciente:
04 - HISTÓRIA PESSOAL
Infância
Traços de personalidade na infância:
Eventos marcantes:
Desempenho escolar:
Relações (sociais e familiares):
Adolescência
Traços de personalidade na infância:
Eventos marcantes:
Desempenho escolar:
Relações (sociais e familiares):
05 – ASPECTOS CENTRAIS DA VIDA ADULTA
Relacionamento íntimo
Como descreve sua relação:
Relacionamentos anteriores (quantidade/qualidade):
Vida Familiar
Relação com os familiares (qualidade):
Relação com os filhos (qualidade):
Divisão de responsabilidades em casa:
Saúde dos familiares:
É responsável pelo cuidado de algum familiar? Sim ( ) Não ( )
Nome: Idade: Vínculo:
Vida profissional
Profissão:
Satisfação com trabalho e com condição financeira:
Planejamento de carreira e concretização do planejamento:

Relacionamentos no ambiente de trabalho:

Histórico profissional:
Vida social:
O que faz no tempo livre:
Importância dos relacionamentos:
Atividades em grupo (exceto trabalho):
Alterações físicas:
Mudanças percebidas (desejadas e indesejadas):
Reações diante de crises e adversidades:
06 – OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES