ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADULTO/IDOSO

I. DADOS
Nome:
Idade: (anos) Sexo: ( )M ( )F
Data de nascimento: / / Escolaridade:
Estado civil/status de relacionamento:
Filhos? ( )sim ( )não
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Dados familiares:
Mãe:
Idade: Estado Civil:
Profissão: Escolaridade:
Pai:
Idade: Estado Civil:
Profissão: Escolaridade:
Irmãos? ( )sim ( )não
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:

II. MOTIVO
Queixa principal:

Evolução da queixa (breve história clínica):

Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como se sente em relação à queixa?

III. HISTÓRIA DE VIDA

Gestação (eventos marcantes?):
Desenvolvimento (aspectos marcantes, anormalidades?):
Características na infância (tímido, hiperativo, amistoso, etc.):
Percurso escolar:
Relações sociais:
Hospitalizações e cirurgias:

IV. PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA

Relações sociais:
História escolar:
Problemas específicos da adolescência:
V. IDADE ADULTA
Escolaridade Estuda? O quê?
Percurso ocupacional
Escolha profissional:
 Ocupação e situação atual:
Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho:
Número de empregos e duração (explorar motivo da troca):
Satisfação com o trabalho atual (possíveis problemas, estresse,
esgotamento?):
Relações sociais
Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade, satisfação:
Círculo de amizades (trabalho, amigos fora do trabalho, família, etc.):
Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais:

Para o entrevistador

1. Outras informações relevantes.

2. Relate suas impressões sobre a entrevista e o envolvimento do
informante na avaliação.