DADOS DO CANDIDATO

Loja Maçônica: Nº:

Nome: Wellington da Silva Campos

Nasc. em: 10/071977 Naturalidade: ubaense UF: MG
Nacionalidade: Brasileira CPF: 96961953620
RG: M-6.957.729 Órgão Expedidor com UF: SSPMG
Telefone Fixo: (32) 3541 1560 Celular: (32)99966-8062
E-mail: ubacampos@hotmail.com
Mídias Sociais(Instagram, Twitter, Facebook, website...): Sim
Endereço: Rua Ademir Batista de Paula 185
Bairro: Antonio Maranhao Cidade: Uba UF: MG
CEP: 36,506.158
Doador Sangue: ✘ Sim Não Tipo Sanguíneo: A+ Doador Órgão/Medula: Sim ✘ Não
Lowton: Sim Não Demolay: Sim Não
Nome do Pai: Antonio de Oliveira Campos Maçom: Sim ✘ Não
Nome da Mãe: Joana Dark silva de Oliveira
Estado Civil: Casado Data de casamento: 12/07/2003
Nome da Esposa: Eliane Aparecida Cação Campos Nasc. em: 15/07/1973
Nome do Filho(a): Rafael Cação Campos Nasc. em: 14/07/2007
Nome do Filho(a): Nasc. em:
Nome do Filho(a): Nasc. em:
Nome do Filho(a): Nasc. em:
Nome do Filho(a): Nasc. em:
Escolaridade: Superior Completo
Profissão: Micro Empresario
Empregador:
Endereço: AV. Elpidia da Silva Fagundes 329
Bairro: Santa Edwiges Cidade: Uba UF: MG
CEP: 36.505.270 Telefone: (32)3541-1560
Idioma: Inglês Francês Espanhol Alemão Mandarim Italiano Francês
Autoriza que os membros da Loja façam sindicâncias sobre sua vida? ✘ Sim Não
Declara que não exerce qualquer prática ou pertence a qualquer instituição contrária aos princípios e postulados da Maçonaria?
✘ Sim Não
Declara que não responde a inquérito administrativo, se funcionário público?
✘ Sim Não
Declara que está quite com o serviço militar, exceto os maiores de 45 anos?
✘ Sim Não

Data:
Assinatura do Candidato

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 DOCUMENTOS EXIGIDOS
(Art. 5º, §§ 3º e 4º do RGF)
•Cópia do documento de identidade e CPF;
•Uma foto 3x4, recente, digitalizada;
•Serão anexadas pela Secretaria Geral da Guarda dos Selos as certidões negativas de feitos cíveis e criminais dos cartórios de
distribuição da Justiça Estadual e Federal e dos cartórios de protestos da Comarca em que o candidato residir ou exercer sua
principal atividade econômica ou, certidão expedida por empresa especializada em consulta de situação fiscal e crédito, de pessoa
física e jurídica a nível nacional.

INFORMAÇÕES DO CANDIDATO

Nome: Wellington da Silva Campos

Qual a renda líquida mensal do candidato? R$ 5.000,00
A esposa trabalha? ✘ Sim Não - Onde? Pedro Pneus
Foi informado quanto ao horário e frequência das reuniões da Loja? ✘ Sim Não
Poderá frequentar com assiduidade as reuniões da Loja? ✘ Sim Não
Por quê?
Foi informado quanto aos valores dos compromissos financeiros ordinários e mensais, bem como os relacionados com a sua
admissão? ✘ Sim Não
Está em condições de assumir tais compromissos financeiros sem afetar você e os seus? Sim Não
Acredita em um Ser Supremo? ✘ Sim Não Professa alguma religião? ✘ Sim Não
Qual?
Participa de alguma entidade cultural, religiosa, espiritualista, filantrópica ou de finalidade semelhante?
Sim Não -
Qual(ais)?
O candidato mora com sua família? ✘ Sim Não
Em caso negativo, por
quê?
Referências Pessoais:
Nome: Telefone: Maçom: SIM NÃO
Nome: Telefone: Maçom: SIM NÃO
Nome: Telefone: Maçom: SIM NÃO
Já preencheu alguma proposta visando sua admissão na Maçonaria? ✘ Sim Não
Loja a qual pretendia pertencer:
Cidade: UF:
Qual a sua opinião sobre a Maçonaria:

O que você espera da Maçonaria:

Se casado: a esposa está de acordo com o seu ingresso? ✘ Sim Não

O seu desejo de ingresso na Maçonaria foi tratado no âmbito familiar, e qual o resultado: ✘ Positivo Negativo
Compromete-se a observar os princípios e postulados da Ordem? ✘ Sim Não
Qual a sua opinião sobre a família no contexto social?

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Data: Assinatura do
Cand:

CENSO SÓCIO-ECONÔMICO

01. Qual a faixa de renda familiar?

Até 03 salários mínimos
✘ De 03 a 05 salários mínimos
De 05 a 10 salários mínimos
De 10 a 20 salários mínimos
Acima de 20 salários mínimos

02. Quantas pessoas contribuem para a faixa de renda familiar informada?

2 Pessoas que Contribuem

03. Informe o número de seus dependentes Menores:

1 Dependentes Menores

04. Informe o número de seus dependentes Maiores:

0 Dependentes Maiores

05. Você tem plano de assistência médica (plano de saúde) para você e a família?
Sim
Não
✘ Não. Mas gostaria de contratar

05.1 Se gostaria de contratar: Quantas pessoas seguradas?

3 Pessoas

05.2 Se gostaria de contratar: Qual o Custo mensal?

Até 200,00
✘ De 200,00 até 500,00
De 500,00 a 1.000,00
De 1.000,00 a 2.000,00
Acima de 2.000,00

05.3 Se gostaria de contratar: Qual seria a fonte de custeio?

✘ Pessoal Empregador

06. Você tem plano de assistência odontológica para você e a família?

Sim ✘ Não

07. Você tem seguro de vida?

✘ Sim Não

08. Você tem seguro residencial?

Sim ✘ Não

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 09. Você tem plano de previdência privada?
Sim ✘ Não

10. Você tem seguro de automóvel?

✘ Sim Não

11. Quantos veículos há em sua residência?

2 (Quantidade de Veículos)

12. Qual o valor de seu patrimônio com veículos?

Até 100.000,00
✘ De 100.000,00 a 250.000,00
De 250.000,00 a 500.000,00
Acima de 500.000,00
Não possuo/Prefiro não declarar

13. Qual o tipo de imóvel você reside?

✘ Casa
Casa em condomínio
Apartamento
Cômodo
Sítio ou Chácara
Asilo ou outra instituição de longa permanência para idosos

14. Você reside em imóvel:

Próprio já pago
✘ Próprio ainda pagando
Alugado
Cedido pelo empregador
Cedido de outra forma
Outra condição

15. Quantas pessoas residem no seu domicílio?

3 Pessoas

16. Qual é a quantidade de moradores em seu domicílio com idade entre 0 e 10 anos?
0 Pessoas de 0 a 10 anos

17. Qual é a quantidade de moradores em seu domicílio com idade entre 11 e 20 anos?
1 Pessoas de 11 a 20 anos

18. Qual é a quantidade de moradores em seu domicílio com idade entre 21 e 40 anos?
0 Pessoas de 21 a 40 anos

19. Qual é a quantidade de moradores em seu domicílio com idade entre 41 e 60 anos?
2 Pessoas de 41 a 60 anos

20. Qual é a quantidade de moradores em seu domicílio com idade acima de 60 anos?
0 Pessoas acima de 60 anos

Revisão: 14/04/2022 Página 4 de 5

 21. Qual o valor de seu patrimônio imobiliário?
Até 200.000,00
✘ De 200.000,00 a 500.000,00
De 500.000,00 a 1.000.000,00
De 1.000.000,00 a 3.000.000,00
Não possuo / Prefiro não declarar

22. Em qual ativo você majoritariamente faz investimentos?

Poupança
Renda Fixa
Previdência Privada
Bolsa de Valores
Fundos de investimentos
Não possuo / Prefiro não declarar
Outros:

23. Qual o valor de seus investimentos?

Até 100.000,00
De 100.000,00 a 300.000,00
✘ De 300.000,00 a 500.000,00
De 500.000,00 a 1.000.000,00
Acima de 1.000.000,00
Não possuo / Prefiro não declarar

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