FICHA DE ATENDIMENTO

BENEFÍCIO PRETENDIDO: DATA:

Prezado cliente, visando eficiência em seu atendimento solicitamos o preenchimento da presente
ficha. Destacamos que outros questionamentos lhe serão feitos por ocasião de sua consulta.
Nome:
Endereço:
CEP: Cidade: Estado:
RG: Órgão Exp: CPF:
Ctps: Série:
Data de nascimento: Estado onde nasceu:
Telefone:
E-mail:
Estado civil: Profissão:
Nacionalidade: Escolaridade:
Sexo: Feminino Masculino

PARTE I MEU INSS

01) Possui senha cadastrada no sistema “Meu INSS”? SIM NÃO

Se sim, e estiver de acordo, qual a senha?

- Meu INSS: Novo sistema do INSS onde cidadão cria a senha c/ código de acesso fornecido na agência

02) Nasceu em zona rural? SIM NÃO

Se sim, responder “Parte III”

03) Serviu o exército? SIM NÃO

03.1) Se sim, possui reservista? SIM NÃO

04) Fez escola técnica? SIM NÃO

04.1) Se sim, qual escola?

04.2) Foi aluno-aprendiz? SIM NÃO

05) Exerceu algum período de Serviço Público concursado? SIM NÃO

05.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição - CTC? SIM NÃO

05.2) Em caso positivo, qual era o regime de contratação? Estatutário CLT

 05.3) É servidor público ativo? SIM NÃO Se sim, em qual órgão / secretaria de
lotação?
06) Esteve sujeito a risco à saúde em sua profissão (atividade especial)? SIM NÃO

06.1) Se sim, descreva o tipo de risco?

06.2) Possui SB40, DSS8030, DIRBEN8030, LTCAT, PPRA ou PPP? SIM NÃO
- SB40, DSS8030 e DIRBEN: Formulários concedidos pela empresa p/ comprovar exposição ao risco.
- LTCAT: Laudo Técnico Condições Ambientais de Trabalho. Gerado na empresa sobre ambiente do trab.
- PPP: Perfil Profissiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição a:
- Agentes nocivos: químicos (gases, vapores, ...) ou biológicos (bactérias, fungos, vírus, ...)
- Agentes físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade, umidade, ...)
- Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
- Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à tarde)
- Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica, ...

07) Já trabalhou como autônomo? SIM NÃO

07.1) Em caso positivo, possui alvará, contrato social, NFs, recibos, GFIP, fotos ou
outros documentos que comprovam este trabalho? SIM NÃO
07.2) Tempo de contribuição individual:

08) Já trabalhou sem Carteira de Trabalho assinada? SIM NÃO

08.1) Em caso positivo, durante quanto tempo?

08.2) Já perdeu alguma CTPS? SIM NÃO
08.3) Se sim, tem boletim de ocorrência? SIM NÃO
08.4) Tem o contato das empresas antigas? SIM NÃO
09) Gozou de licença no trabalho sem remuneração? SIM NÃO

09.1) Em caso positivo, indique a(s) data(s) de início e de fim:

e
10) Recebe pensão por morte? SIM NÃO

10.1) Em caso positivo. Pensão do INSS Pensão de servidor público

11) Recebe aposentadoria? SIM NÃO

11.1) Em caso positivo. Aposentadoria INSS Aposentadoria servidor público

12) Já moveu processo judicial trabalhista em face de alguém? SIM NÃO

12.1) Se sim, havia pedido de insalubridade ou periculosidade

13) Já recebeu ou pediu benefício previdenciário? SIM NÃO

13.1) Em caso positivo, possui a cópia do processo administrativo? SIM NÃO
14) Já teve processo judicial previdenciário? SIM NÃO
15)Qual é a composição da renda familiar (Quem contribui e com quanto para o sustento
da casa?

16) Já trabalhou fora do Brasil? SIM NÃO

15.1) Em caso positivo, em qual país?

15.2) Em que período?

15.3) Possui provas? SIM NÃO

15.4) Possui o passaporte? SIM NÃO

17) Já recolheu contribuição como autônomo em carnê (GPS)? SIM NÃO

18) Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou dificulte o trabalho? SIM NÃO

19) Já trabalhou na condição de pessoa com deficiência? SIM NÃO

20) Teve contrato de experiência? SIM NÃO

21) Encontra-se vinculado a algum sindicato? SIM NÃO

Caso sim, qual?

22) Já efetuou o saque de FGTS? SIM NÃO

23) Possui previdência complementar? SIM NÃO

22.1) Se sim, qual?

22.2) O plano é vinculado à empresa em que trabalha/trabalhou? SIM NÃO

24) Possui dependentes? SIM NÃO

 24.1) Se sim, quantos?
24.2) Possui plano de saúde? SIM NÃO

PARTE II: BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

(Aposentadoria p/ invalidez, aux. doença, ...)
25) Qual era sua atividade habitual/trabalho?

26) Quais atividades eram realizadas? Descrever resumidamente:

27) Depois de ficar incapacitado para o trabalho/atividade habitual, de que maneira as

doenças lhe impossibilitam o trabalho?

28) Quando foi recolhida a última contribuição para o INSS?

29)Quais são as doenças que lhe acometem?

28.1) Em que ano iniciaram?

30) Recebeu auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez?

Sim, auxílio-doença Sim, aposentadoria por invalidez NÃO
29.1) Qual era o valor?

31) Caso a resposta "sim" no item 07, qual o valor do benefício quando começou a
receber, se lembrar, qual foi o último valor recebido quando da cessação:

Não se aplica

Valor do início do recebimento: R$

Valor do último pagamento antes do corte pelo INSS: R$

32) Quando o benefício acima foi concedido?

Foi concedido, sendo a data de início
Não foi concedido
N/A
33) Quando o benefício acima foi cessado?
Foi cessado, sendo a data
Não foi cessado
N/A

34) O benefício resultou de acidente de trabalho/doença ligada ao trabalho?

SIM NÃO

33.1) Houve abertura de CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho? SIM NÃO

35) Quantas perícias já fez no INSS?

34.1) Saberia informar os nº de benefício (NB)?

36) Vem realizando tratamento médico? Possui documentação médica recente?

Sim, realizo tratamento e tenho documentos recentes Não venho me tratando

PARTE III: ATIVIDADE EM ZONA RURAL

37) Período: início (ano) fim (ano) Cidades

38) A terra era dos pais? SIM NÃO

37.1) Qual era aproximadamente a área? (em hectares ou módulos rurais)

37.2) Em caso negativo eram arrendadas, meação, comodato ou outro sistema?

37.3) Qual era aproximadamente esta área arrendada, cedida? (hectares ou módulos
rurais)
39) Quantos irmãos o autor teve? Número de irmãos, qual posição (1º, 2º, ... filho)

40) Tem registro de imóveis da terra? SIM NÃO

39.1) Nome da propriedade:
 39.2) Desta propriedade: Qual é área total? Área cultivada?

39.3) Nome do proprietário CPF

39.4) Município Estado

41) O que plantavam na propriedade? Produção era para subsistência ou comercialização?

40.1) Houve beneficiamento/industrialização artesanal c/ IPI (produção de queijo, farinha etc.)?

SIM NÃO
42) Recebeu outra renda e/ou exerceu outra atividade, diferente de segurado especial
(emprego, prestação de serviço, benefício, atividade turística, artesanal, dirigente
sindical ou de cooperativa): SIM NÃO

43) Houve afastamento da atividade rural? SIM NÃO

42.1) Se sim, início (ano) fim (ano)

42.2) Motivo do afastamento

44) Adotavam o sistema de troca de dia? SIM NÃO

43.1) Havia empregados ou prestadores de serviço contratados? SIM NÃO

45) Tem certidão do INCRA? SIM NÃO

46) Frequentou hospital/posto de saúde na zona rural em que possua cadastro?

SIM NÃO
47) Fez escola rural? SIM NÃO

48) Se homem, tem o certificado de reservista original/declaração equivalente?

SIM NÃO
49) Casou-se na zonal rural? SIM NÃO

50) Tem NFs ou equivalentes sobre a aquisição de insumos ou venda de produtos?

SIM NÃO
51)Tem título eleitoral e cópia do título eleitoral dos pais?

SIM NÃO
 52) Os pais ou irmãos contaram tempo rural para se aposentarem? SIM NÃO

53) Há testemunhas? Podem comprovar todo o tempo ou períodos distintos?

SIM NÃO

IMPORTANTE: As testemunhas não podem ser seus parentes ou seus amigos íntimos

Testemunhas:

Certifico e dou fé dos dados descritos acima.

Cidade: Data:

Nome completo do cliente: