PROJETO SURDO JIU- JITSU

COORDENADORA: MARIANA DÉZINHO

FICHA DE INSCRIÇÃO
Dados do participante
Nome:
Idade: Data de Nascimento: / /
CPF: RG: Gênero:
Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
Endereço: Nº:
Bairro: Telefone:
Dados do responsável (para menores)
Nome:
Grau de parentesco: CPF:
RG: Telefone:

Informações Médicas
Sou: ( ) Surdo(a) ( ) Pessoa com Deficiência Auditiva ( ) Ouvinte
Possui alguma deficiência física? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Peso: Altura:
Tem algum tipo de problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Possui hipertensão? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum tipo de alergia respiratória? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Possui epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
É fumante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-fumante
Sofre de algum tipo de problema ortopédico? ( ) Sim ( ) Não
Costuma usar algum tipo de medicamento regular? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual e para quê?
Possui alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual o medicamento?

O participante é considerado inscrito a partir do preenchimento e assinatura da ficha de inscrição. Em

caso de menor de idade a assinatura do responsável é considerada autorização da participação do menor no
Projeto. O preenchimento e assinatura declara ainda, para os devidos fins, que o participante com a saúde
física, em perfeita condição para praticar aulas de Jiu- Jitsu.
Naviraí, Mato Grosso do Sul, _____ de _______________________ de ________.

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Assinatura do participante ou responsável Mariana Dézinho
(Coordenadora do Projeto)