AVALIAÇÃO DE PSICOLOGIA

Data da Avaliação:
Paciente:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
RG: CPF:
Endereço:
Cidade: Estado:
Telefone:
Convênio: Nº Cart.:
Diagnóstico:

ASPECTOS SOCIAIS:
Responsável pelo paciente: Grau de Parentesco:
Presente na Avaliação: ( ) Sim ( ) Não
Paciente possui cuidador: ( ) Sim ( ) Não
Cuidador: ( ) Apto ( ) Inapto (Em caso negativo, informar o motivo)
Ambiente Domiciliar: ( ) Presença de Escadas ( ) Presença de Rampas
Reside com familiares (Se sim, informar quais e grau de parentesco):
Inserir algumas perguntas no questionário / Avaliação Psicologia:

SINTOMAS ATUAIS:

 Obs.: Colocar na frente de cada sintoma a periodicidade e intensidade.

(  ) Dor de cabeça

(  ) Choro frequente

(  ) Distúrbios visuais ou auditivos

(  ) Dor abdominal

(  ) Alteração de apetite

(  ) Alteração de peso

(  ) Alteração do sono

(  ) Tontura
(  ) Falta de ar

(  ) Hipertensão

(  ) Alteração de humor – (  ) Agressividade (  ) Deprimido

(  ) Memoria prejudicada

Já realizou algum tratamento psicológico ou psiquiátrico? Quando? Por qual motivo?

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Como é a vida familiar? Relação com os membros da família, esposa (o), filhos, pais?

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Condições Socio Econômicas?

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Queixa Principal, o que está sentindo?

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Em relação a equipe de Saúde: Recusa ou Resiste ao cuidado/tratamento (  ) sim  (  ) não

Possui motivação para o tratamento / perspectivas futuras (  ) sim  (  ) não

Psicodiagnóstico:
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Proposta de Psicoterapia ao paciente e ou cuidador:

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OBSERVAÇÕES GERAIS:
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PLANO DE TRATAMENTO:
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PROGRAMAÇÃO DE TRATAMENTO
( ) Curto Prazo ( ) Médio Prazo ( ) Longo Prazo
Nível de Complexidade: ( ) Baixa ( ) Média ( ) Alta
Condição de desmame e Alta do Programa: ( ) Sim ( ) Não
OBS.: Neste item, informar a frequência (mensal, semanal ou diária) de atendimento indicada para o paciente, de
acordo com a avaliação técnica.

PLANO TERAPÊUTICO DE PSICOLOGIA

FREQÜÊNCIA 
FEV/2021 MAR/2021 ABR/2021 MAI/2021