AVALIAÇÃO EDUCACIONAL E FAMILIAR DO

ALUNO PORTADOR DENECESSIDADES ESPECIAIS

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:

Nome do aluno:____________________________________________________________________________
Data de nascimento:_________________________________________________________________________
Nome do pai:______________________________________________________________________________
Nome da mãe:______________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA DO ALUNO:

1- Com que idade o aluno começou a freqüentar a escolarização?
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2- Descreva, até o momento, onde e como foi o percurso escolar desse aluno.
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3- Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo.

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4- Há quanto tempo permaneceu na ultima escola?

( ) Menos de 1 ano
( ) 1 ano
( ) 2 anos ou mais
Quanto?____________________________________

5- Há quanto tempo está neste ciclo/série?

( ) Menos de 1 ano
( ) 1 ano
( ) 2 anos ou mais
Quanto?____________________________________

6- Há quanto tempo freqüenta o atendimento educacional especializado?

( ) Nunca frequentou
( ) Menos de 1 ano
( ) 1 ano ( ) 2 anos ou mais
Quanto?____________________________________
7- Há algum diagnóstico clínico? ( ) Não ( ) Sim.
Qual o diagnóstico? (Anexa o diagnóstico médico na pasta do aluno)
( ) Baixa visão ( ) Cegueira
( ) Deficiência física ( ) Deficiência intelectual
( ) Surdez ( ) Surdo/cegueira
( ) TGD (Transtornos globais do desenvolvimento) ( ) Sem diagnóstico clínico
Qual?_______________________________________

8- Qual o profissional que atesta o diagnóstico?

( ) Médico
( ) Fonoaudiólogo
( ) Fisioterapeuta
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Psicólogo
( ) Outros
Qual?___________________________________________

9- O aluno faz uso de algum medicamento?

( ) Não ( ) Sim.
Qual? ___________________________________________

10- Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico?

( ) Não ( ) Sim.
Qual(is)?____________________________________________
Há quanto tempo?
( ) Menos de 1 ano
( ) 1 ano
( ) 2 anos ou mais
( ) Nunca teve acompanhamento clínico

Responsavel:_____________________________________________________________________
Grau de parentesco:________________________________________________________________