FICHA MÉDICA - 2023

Nome da Criança: ______________________________________________________________

Data de nascimento: ___________________________ Tipo sanguíneo: ___________________

Nome da Mãe:_________________________________________________________________

Telefones de contato:___________________________________________________________

Nome do Pai:_________________________________________________________________

Telefones de contato:___________________________________________________________

Nome do médico pediatra:_______________________________________________________

Telefones de contato: __________________________________________________________

Quando não está com os pais, com quem a criança fica? (Nome e telefone de contato):______

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Convênio médico:______________________________________________________________

Nome do Titular:_______________________________________________________________

Nº da inscrição:________________________________________________________________

Em caso de emergência a escola levará a criança ao hospital mais próximo, a fim de evitar perda
de tempo precioso em deslocamento para outros hospitais. A transferência para outro hospital
deverá ser conduzida exclusivamente pelos pais ou responsáveis, ou pela escola em caso de
necessidade.

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Possui sensibilidade ou alergia a algum alimento?_____________________________________

Possui sensibilidade ou alergia a algum medicamento?_________________________________

Possui alguma restrição quanto à prática esportiva?___________________________________

A criança já foi submetida a alguma intervenção cirúrgica ou tratamento prolongado? Descreva:___

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Apresenta ou apresentou alguns dos seguintes problemas?

( ) Diabetes ( ) Hipoglicemia ( ) Asma / bronquite

( ) Refluxo ( ) Sonambulismo ( ) Dor de cabeça
( ) Hiperatividade ( ) Problemas com pressão ( ) Sangramento do nariz
( ) Apnéia ( ) Insônia ( ) Labirintite
( ) Sinusite ( ) Outros. Descreva: ______________________________________

Possui algum problema neurológico? Qual ?____________________________________________

Possui algum problema de visão? Qual? ____________________________________________

Possui algum problema de audição? Qual? __________________________________________

Possui algum problema de respiração? Qual?________________________________________

Possui algum problema cardíaco?________________________________________________

Cite os medicamentos que podem ser usados pela criança em caso de necessidade:

Dor de ouvido: _______________________________________________________________

Dor de cabeça: _______________________________________________________________

Cólica: ______________________________________________________________________

Náuseas: ____________________________________________________________________

Assaduras: __________________________________________________________________

Febre: ______________________________________________________________________

Ferimentos: _________________________________________________________________

Outros: _____________________________________________________________________

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 A criança faz uso regular de algum medicamento? ____________________________

A criança necessita de algum cuidado especial? Descreva._______________________________

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Utilize o espaço abaixo para qualquer observação que julgue importante

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 A finalidade da escola é a prestação de serviços exclusivamente educacionais, não oferecendo e não se

responsabilizando por qualquer cuidado médico que a criança necessite.
 Toda e qualquer medicação só será ministrada no ambiente escolar mediante a entrega do medicamento e da
respectiva receita médica. A escola solicita que dentro do possível, os horários dos medicamentos sejam
programados para que a criança os receba em casa, sob a supervisão dos pais.
 Caso a escola perceba qualquer sintoma na criança que possa ser relacionado a alguma doença contagiosa, a
criança será encaminhada para tratamento em casa, não podendo frequentar a escola até ser liberada pelo
médico da criança através de atestado. Esse procedimento é necessário para se evitar uma epidemia. A Escola se
reserva o direito de consultar um segundo médico para dirimir qualquer dúvida antes da liberação.
 Qualquer alteração no estado de saúde da criança deve ser comunicada à escola imediatamente.
 Qualquer comunicação relativa à saúde da criança deverá ser feita exclusivamente por escrito através da agenda
da criança, nunca por comunicação verba, e-mail ou outro meio eletrônico.
 Caso a criança apresente qualquer problema de saúde que requeira observação ou cuidados especiais não
deverá freqüentar a escola para sua própria segurança, uma vez que a finalidade da escola é prestação de
serviços educacionais exclusivamente, não possuindo pessoal ou equipamentos específicos para lidar com
emergências ou cuidados que fujam à rotina escolar.
 Em caso de emergência a criança será levada para o hospital mais próximo, a fim de se evitar a perda

de tempo precioso em deslocamento para outros hospitais. A transferência para outros hospitais
deverá ser conduzida exclusivamente pelos pais ou responsáveis, ou pela escola em caso de
necessidade.
 A escola não se responsabiliza por qualquer problema que possa surgir caso os pais ou responsáveis não
informem a correta condição de saúde da criança e qualquer alteração nela.
 A escola poderá solicitar a qualquer momento esclarecimentos sobre a condição de saúde da criança, inclusive o
contato do médico da criança ou outros profissionais que a acompanhem para o estabelecimento de uma forma

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correta de se lidar com ela, sendo que criança não poderá freqüentar a escola até que sejam feitos os
esclarecimentos necessários ao bom cuidado da criança.

 As instalações da escola são limpas e higienizadas de acordo com normas que regem as instituições de
ensino, no entanto algumas crianças podem apresentar hipersensibilidade ou alergias a certos materiais
ou condições do ambiente. Cabe aos pais ou responsáveis a responsabilidade de averiguar se a criança
tem condições do ambiente escolar.
 A escola se compromete a manter sigilo das informação acima, apresentando-as apenas para os
professores e demais profissionais responsáveis pela criança na escola, ou a profissionais externos em
caso de necessidade.

Declaro estar ciente e de acordo com o exposto acima. Declaro ainda que apresentei a verdadeira condição
de saúde do(a) aluno(a), me comprometendo a fornecer toda e qualquer informação relativa a alterações que
possam surgir e isentando a escola de reponsabilidades sobre que possam surgir de informações incompletas
ou falsas aqui fornecidas.

São Paulo, _________ de _________________________________de 20_______.

Assinatura ________________________________

Nome por extenso: _________________________________________________

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